农村居民医保服务需求及对策研究——以杭州市西湖区为例

徐 玮

（杭州市医疗保险管理服务局 杭州 310003）

农村居民医保服务需求及对策研究
——以杭州市西湖区为例

徐 玮

（杭州市医疗保险管理服务局 杭州 310003）

历史积淀的城乡差距、农村社区经办能力总体偏弱的现状、农村居民对社会保险认知的缺乏、城乡医疗资源配置的失衡等，要求我们在建立持续稳定的参保机制、巩固完善全民医保制度的进程中，努力缩小城乡差距，为农村居民提供公平、便捷、高效的医疗保障公共服务，尤其要在完善政策体系、夯实基础服务、合理配置资源上下功夫。

农村居民；医疗保障；差距；服务需求

随着城乡居民医疗保障制度（含新型农村合作医疗）的建立，农村居民有了基本医疗保障，但城乡差距依然存在。缩小城乡医保差距，设计并提供公平的医疗保障服务，首先要了解掌握农村居民的医疗保障服务需求。本文以杭州西湖区为例，分析了当前农村居民医疗保障服务需求情况和存在的主要问题，并提出政策和管理服务建议。

1 杭州市基本医疗保障现状

杭州市于2001年4月启动城镇职工基本医疗保险制度，2003年开展新型农村合作医疗试点和医疗救助工作，2006年杭州市人民政府办公厅出台《城镇居民大病住院医疗保险试行办法》（杭政办[2006]50号）。2007年底，按照“城乡统筹、全民覆盖、一视同仁、分类享受”的基本原则，杭州市委、市政府出台了《杭州市基本医疗保障办法》（市委[2007]42号），整合了前期单独运行的各项医疗保障制度，并归并了管理职能。同时，积极探索公共服务平台建设，努力实现医疗保障全程化服务和精确化管理，使各项政策能有效衔接，基本服务较为公平，基金风险基本可控，日常管理更加高效。截至2010年底，全市基本医疗保险参保人数达753.56万人，其中职工基本医疗保险参保人数345.24万人，参保率为93.66%，城乡居民基本医疗保险参保人数408.32万人，参保率为94.57%（其中农村居民医保参保率达99%以上）。

2 西湖区农村居民医疗保障服务需求分析

西湖区的都市农业特色鲜明，现有各类休闲观光农业园33家。区内面积达312.43平方公里，下辖2个镇、10个街道，共有131个社区和61个行政村，总人口近100万，其中常住人口60万，常住人口中农业人口或撤村建居的农转非人口居多。农村居民医疗保障服务需求有如下几个特点。

2.1 期待医疗保障政策公平的愿望强烈

以2006年为例。西湖区新型农村合作医疗单独运行，辖区内农村户籍人数为72879人，实际参加新农合的121952人。保障水平为：门诊在区内医院报销15%，区外医院报销5%；住院在区内医院报销30%～60%，区外医院报销24%～48%，住院最高支付限额为3万元。门诊、住院医疗保障待遇均与职工医保和城镇居民医保有较大差距，农村居民要求同城市居民共享平等的医疗保障待遇的呼声较为强烈。

2.2 要求提供便捷的医疗保险服务呼声强烈

农村区域开阔，乡镇、社区（行政村）较为分散，但局部人口又较集中，人口构成中以老少居多，认知能力和接受新鲜事物能力相对较弱。2009年复旦大学师生入户调查发现，居民对医疗保险政策知晓方式有效性依次为：社区干部政策宣讲（49.7%）、报纸（14.4%）、亲朋好友交流（13.6%）、电视台（13.6%）、社区海报（5.6%）、劳动保障咨询热线（1.2%）、电台（1.2%）。表明农村居民较为依赖乡村社区干部，榜样宣传的效果较好，更需要人性化的细致妥帖的服务。

但在当前，区及区以下医疗保险经办能力总体偏弱，离农村居民要求就近服务的目标尚有差距。西湖区虽设置了医疗保险办公室，但由于工作人员偏少，目前主要承担辖区内子女统筹人员和离休干部的医疗保障工作，其他的医保业务工作开展较少。即使是常规的办理基本医疗保险登记备案、医疗费报销等相关事宜，对郊区农村居民来讲也极为不便。此外，各街道（镇）、社区（村）虽然都设立了劳动保障站（室），但由于缺乏专职的医保经办人员，因此也无法开展群众迫切需要的医保服务工作，当然也不利于相关监管职能的有效发挥。

2.3 要求提供公平医疗服务的呼声强烈

农村卫生资源不丰富且不平衡，大型医疗机构较少，就医极为不便。以双浦镇袁浦地区为例，离区行政中心近30公里，辖区户籍总人口32736人，总户数8091户，另有流动人口8658人。常住人口中，60岁以上老人为5706人。慢病管理中发现高血压患者2760人，发生率8.43%；糖尿病患者666人，发生率2.03%； 精神病203人，发生率0.62%。但辖区内政府主办的仅有一家社区卫生服务中心，“就医难”问题严重存在。

3 西湖区满足农村居民基本医保需求的主要做法

3.1 自主选择医保制度

杭州市建立覆盖城乡居民的一体化医疗保障制度体系后，2007年打破城乡户籍壁垒、人群界限，允许城乡居民自由选择参加城乡居民医保或职工医保，并可根据本人的缴费能力和参保意愿选择和转换不同水平的保险产品，充分尊重城乡居民的选择权。加大了政府投入力度，财政不仅对城乡居民医保有补贴，而且按照缴费基数总额的0.5%补贴职工医保基金，较好地体现了政府的责任。仅2010年，财政补贴市本级医保基金就达3.5亿元。逐步提高了保障水平，建立职工医保和城乡居民医保重大疾病医疗补助办法，统筹基金最高支付限额以上部分医疗费按90%和70%的比例给予报销，门诊医疗费实行通道式保障，医疗费上不“封顶”。在基本保险、补充保险的基础上，建立了覆盖城乡居民的医疗救助办法，较好地缓解了重大疾病参保人员的经济负担。

3.2 提高政府信息资源利用效率

根据市人社部门统一部署，按照“同人、同城、同库、同信息”的原则，完善社会保障管理、医疗费实时结算、就业事务管理、劳动保障监察管理、行政审批、咨询服务、权力阳光、退休人员社会化管理、信息网站等系统建设，努力提高系统内联动效应。通过劳动保障咨询热线12333、劳动保障网站联动，做好社会保障政策咨询和宣传工作。通过社会保障管理系统和互联网联动，大大方便了参保单位和个人的网上办事。通过社会保障和劳动保障监察管理系统联动，各级劳动保障监察机构可以及时了解掌握辖区内企事业单位员工参保情况，督促单位及时为员工办理社会保险参保手续。通过社会保障和就业管理系统联动，就业部门可以及时做好失业人员社保（含医保）补贴工作，并提醒失业人员及时参保缴费。通过住院登记系统、医疗费实时结算系统和退休人员社会化管理系统联动，社区工作者可以实时了解辖区居民的医疗情况，及时做好退休人员住院探望、出院慰问，医疗救助等工作。通过社会保障管理系统和征收部门以及银行的联动，第一时间发现参保人员中断参保缴费的情况，利用短信平台、信函邮寄等方法催促其补缴、续缴保险费，既提高了参保率，又保障了参保人员的医疗待遇。

3.3 充分发挥基层作用

夯实街道（镇）劳动保障站、社区（村）劳动保障室的基础，做到社区（村）机构、场地、人员、经费、制度、工作“六到位”。市、区、街道（镇）、社区（村）业务信息网络四级联网，镇（街道）劳动保障站、村（社区）劳动保障室工作队伍专业化、窗口一站化、服务优质化，广大城乡居民在家门口就享受到医疗保险“一站式”服务。不定期开展业务培训，做好劳动保障专管员的政策和业务培训工作，充分发挥镇（街道）劳动保障站、村（社区）劳动保障室的服务网底、信息触角的作用。医保政策宣传工作入门到户，参保扩面责任层层落实。在城乡居民医保集中参保期间，镇（街道）成立专门的领导小组，制定详细的工作计划和实施方案。镇（街道）、村（社区）干部全方位动员，镇（街道）劳动保障站组织力量，在人流密集处张贴城乡居民医保参保宣传公告和横幅，利用宣传栏宣传参加医疗保险后如何就诊、报销等农村居民所关注的问题。村（社区）劳动保障室经办人员挨家挨户上门发放医保政策读本，组织人员为参保人员讲解医保政策，提高城乡居民医保政策的知晓度，对不愿参保的人员，逐一派人上门讲解政策的优惠之处，动员其积极参保，从而确保了城乡居民参保率年年达99%以上。

2011年，人力资源和社会保障部副部长胡晓义在西湖区珊瑚沙社区调研时，对社区干部通过医疗机构H I S系统、医疗保险管理系统和社会化管理系统实现即时发现居民住院即时上门探望的做法予以高度评价，称“这就是创新社会管理在社会保障方面的具体体现”。

3.4 创新“13566”社区卫生服务新模式

加强基层社区卫生服务建设，树立“全人群健康管理”的服务理念，建立社区医师网格化管理模式，将一块责任医师公示牌、一张联系卡、一份社区卫生服务宣传册张贴到楼道、分发到家庭，将老人、孕产妇、儿童、慢病患者、特殊人群列为重点服务对象；开展中医中药、家庭居家康复医疗、自选医生、错延时服务、自助服务、公平服务等特色服务；发挥社区卫生服务的健康人群“守门员”、健康服务“管理员”、健康社会“协调员”、健康环境“监督员”、健康知识“宣传员”、健康文化“倡导员”的作用。全面实施基本药物制度，切实加强农村卫生服务网络和服务能力建设，进一步发挥医疗、预防、保健、康复、健康教育、计划生育指导等“六位一体”服务功能，提高农村居民健康水平。

4 政策建议

首先，在完善政策体系上下功夫。完善我市城乡基本医疗保障政策，确保城乡医保政策公平。重点是要进一步梳理政策体系，明确公平保障的基线（即基本保障底线），厘清各保障层次的关系。其次，在夯实基础上下功夫。打造基本医疗保险公共服务平台，确保基本医疗保险服务公平。重点是加强医疗保险基层服务网络建设，充实人力物力，统一服务标准。第三，在合理配置资源上下功夫。加强医疗卫生资源区域配置力度，确保基本医疗服务公平。重点是要充分发挥基层社区卫生服务的作用，加快市属新医院的建设进度，早日破解农村居民“看病难”问题。

[1]徐玮.从城乡统筹走向城乡公平[J].中国医疗保险,2011,28(1):37-38.

[2]袁英等.“两化管理”使城乡居民参保落实到人[J].中国医疗保险,2011,34(7):41-42.

[3]浙江省卫生厅.西湖区推出“五化”健康

服务举措[EB/OL]. http://www.zjwst.gov.cn/art/2011/12/21/art_32_162572.html.

Study on Medical Insurance Service Demands and Countermeasure of Rural Residents——Take Hangzhou Xihu district as an Example

Wei Xu (Hangzhou City Medical Insurance Managment Senices Bureau, Hangzhou, 310003)

During the course of establishing a steady-going system of basic medical insurance for rural residents, some questions should be take into account,such as history disparity between rural and urban area,short of rural community service on medical insurance, few rural residents understand medical insurance system,unbalance distribution of medical resource between rural and urban.For the purpose of establishing a perfect medical insurance system,we should handle three problems:improving medical insurance system,providing necessary medical insurance services,improving medical resource distribution in rural area.

rural residents, medical insurance, disparity, demands

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)1-48-3

10.369/j.issn.1674-3830.2012.1.13

2011-12-15

徐玮，杭州市医疗保险管理服务局副局长，主要研究方向：医疗保险政策、经办管理。