推进新医改与医保付费改革

文/孙国桢

2011年12月27日，上海市医保协会主办“新医改与医保支付”研讨会。与会专家就如下内容开展了深入研讨。

一、关于进一步深化和推进新医改

中国医疗保险研究会会长王东进指出：“新医改”三年来，我国基本医疗保障制度建设迅猛发展，取得了显著成绩。城镇从业人员参保已达2.5亿人，城镇居民参保已达2.16亿人，新农合参合人数达8.3亿人。参加三项基本医疗保障制度的人数已超过12.9亿人，基本实现了全覆盖。医疗保障范围逐渐扩大，政策范围内住院报销比例不断提高，城镇职工医保提高到75%，城镇居民医保从40%左右提高到60%—70%，新农合从50%提高到60%—70%。基本医疗保障制度改革已经从构建全民医保体系、扩大制度覆盖面、加大财政投入、提高报销水平等外延扩张型发展逐步转变为完善优化制度、理顺管理体制、创新运行机制、加强能力建设、提升保障绩效等内涵质量型发展。一方面，由于“三医改革”不同步、不配套，医疗卫生体制和药品生产流通体制改革不尽人意，公立医院改革尚未取得突破性、实质性进展，特别是“四分开”的原则没有得到真正落实；另一方面，由于医保支付制度改革尚不完整、不系统、不到位，尽管加大了财政投入，保障范围不断扩大，报销水平不断提高，但保障绩效并不理想，“两过”（即过度检查治疗、费用过快增长）现象依然严重存在，“两个明显”（“看病难，看病贵”的问题得到明显缓解，群众医疗费用负担得到明显减轻）的近期目标未能如期实现，人民群众多有抱怨。因此，对取得的阶段性成果不可估计过高，更不可盲目乐观。

转变医保发展方式，完善医保制度，提高基金使用效率，提高服务质量和保障绩效是当前和今后一个时期的主题和主线。实现提高服务质量和保障绩效目标的关键，就是要毫不迟疑地、完整系统地、积极稳妥地进行支付制度改革。一是要坚持“三医联动”的方略，为支付制度改革创造良好的体制环境和政策环境。要把支付制度改革放在医疗保险制度建设和“三医联动”的大局中考量和谋划。二是要理清思路，夯实基础，系统完整地谋划，积极稳妥地推进。三是切实加强经办管理能力建设。四是进行科学评估。五是既要注意研究国际支付制度改革的发展趋势和经验，更要注重总结各地创造的新经验。

人力资源和社会保障部医保司副司长陈金甫认为：2011年是贯彻落实国务院《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009－2011年）》的收官之年。党中央、国务院正在部署推进医改的任务，国务院将制定新一轮阶段性的重点实施方案。医疗保险改革关系到全局，关系到医保的可持续发展，关系到医改的成败。进一步深化和完善基本医疗保障体系建设，既要注重扩面，更要采取有力措施保障贫困人群的基本需求，减轻他们的经济负担。医保基金增长速度与全国经济增长速度同步，近年不可能“高速发展”，基金平衡与医疗保障水平息息相关，医保支付水平不能轻易提升，但人民群众医疗消费水平还会快速增长，要充分发挥支付方式对资源的合理调节作用。支付方式改革不是简单的结算关系，是医疗保险对医疗机构管理机制的转换。政府制定的政策在执行过程中容易产生利益对立，如医院原来是以药养医，后转为以政（政府财政）养医，现以保（医保基金）养医，所以支付方式改革要研究相关的机制问题，医保部门自身要整合医疗保险资源，建立谈判机制，调整利益分配，增强人民群众抵御疾病风险的能力。

二、关于医保支付制度改革

中国医疗保险研究会会长王东进指出：医疗保险支付制度改革应从以下五个层面深化认识和正确把握：一要明确它是一个系统、完整的支付制度，而不仅仅是具体的付费方式。支付制度最基本、最核心的内容是要确定支付原则、支付范围和支付标准等，然后才能衍生出具体的付费方式和结算办法。二要明确它是支撑医疗保险的重要支柱。作为社会保险之一的基本医疗保险，既要遵循社会保险的一般原则和规律（诸如普遍性、统一性、公平性、适度性、可及性、可持续性等），又有其自身的特殊机理和发展逻辑，那就是三大要件，或者说是“三大支柱”：适度的基金统筹层次（其依据是“大数法则”）；合理的分担机制，包括筹资环节的个人与政府（单位）的责任分担和付费环节的个人与统筹基金的费用分担；引入第三方付费制度——这既是医疗保险特殊性使然，又是人类智慧的体现。引入第三方支付制度最大的意义在于构建“团购优势”，平衡医患利益，实现共赢。三要明确支付制度是整个体制改革的中心环节，是总闸门、总抓手、牛鼻子、总杠杆。所谓“总闸门”，是指支付制度直接调控医保基金的流量、流向和流速，藉以合理有效地使用基金，充分发挥基金的使用效率。所谓“总抓手”，是指支付制度是医保对医疗服务行为实施监督制约最直接、最管用的手段，没有科学合理可行的支付制度，“三个目录”无法执行，定点协议也无从谈起。四要明确支付制度改革必须完整系统地而不是单一零散地进行。要在医保基本方针的指导下，以费用可支付为“基”，以疾病（特别是大病）得到合理有效治疗为“本”，抓住预算、支付、结算三个环节，在总额预算管理（控制）基础上，实施按病种付费、按人头付费、按单元付费、按项目付费以及按绩效付费等多种方式，打好“组合拳”。实践证明，任何一种付费方式都不可能解决所有问题。五要明确支付制度改革必须持之以恒，不要企求一劳永逸。支付制度改革是一个不断博弈的过程，是贯穿医保全过程的“永恒”话题。国际经验表明，一个“打包价”的形成，往往需要反复协调，多次谈判。有的甚至要几年甚至十几年，才能寻求到各方的“利益平衡点”，达成共识。付费价格形成之后，对医疗服务的质量监控，也是一项长期而艰巨的任务。

人社部社会保障研究所研究员何平认为：医保支付方式核心是支付价格的决定机制，包括三方面：⑴支付方式（价格单位）：项目、病种、人头、总额预付(预付与后付)等；⑵支付标准（价格水平）：政府定价、市场定价、谈判定价等；⑶支付平台（价格调整）：预算、结算、谈判、信息等。当前，医院和医保管理基础薄弱、价格双轨制（诊疗项目、药品）、打包付费还是总额指标控制尚未达成共识、基础医疗服务能力不足、医疗消费预期过高等均是支付方式改革的难点，为此，建议强化基础管理工作、在费用总额控制的前提下稳步推进试点、医保要介入价格管制和药品采购，同时，呼吁社会参与和发挥中介作用。

复旦大学社会发展与公共政策学院副院长梁鸿认为：不同的医保支付方式各有利弊，对医疗服务数量、服务质量和服务效率产生了不同的影响。其目标不同、发展历程不同，优势和劣势也不尽相同。各种支付方式改革要取得成功都必须具备一定的实施条件。

对上海支付方式改革的基本判断：⑴有一定成效但不稳定；⑵支付方式改革的环境与条件尚不完备，如公益性问题、补偿价格与补偿机制问题、临床路径实施的问题、个体合理与总体不合理问题、总量控制与各自发展矛盾（分级诊疗）的问题；⑶未来的医保控费形势将更为严峻，如10年之间，上海市城镇职工基本医疗费用增长了2.5倍，年均增长15.3%。60岁以上参保人员的医疗费用支出将从目前的190亿左右增加到290.43亿元。

新医改背景下医保支付方式改革十分紧迫，既要实现保基本、广覆盖、可持续的改革目标，又要正视社会的四高（高发展水平、高健康需求、高技术供给和高保障程度）三化（人口老龄化、国际化和都市化）问题。要充分发挥医疗保险分担风险、谈判、信息、监控四大功能，坚持从资源中心向权益中心转变、从以医保控费为核心向医保的公平享有转变、从单一的购买方向大户谈判的角色转变，积极改革医保支付方式，努力实现成本最小化（契约化管理）和收益最大化（按人头付费）的目标。顺应未来医保支付方式改革的国际趋势，探索实施契约化管理和以家庭责任医生为基础的按人头付费。

上海市第六人民医院原院长何梦乔指出：医保支付方式改革的目标是控制费用的不合理增长，保障人民群众的基本医疗，保证医学科学技术的适宜发展。为正确把握和实现目标，必须制定和研究相关的配套政策，随着经济发展和医保筹资水平的提高，支付方式也应与人民群众日益增长的医疗需求相适应。要信任和依靠广大医务人员（他们是支付改革的基础），不断增强医院管理者服务政府和为人民利益着想的理念。

三、关于公立医院改革

上海市人力资源和社会保障局副巡视员郑树忠认为：通过体制机制的完善和创新，上海市医改取得了初步成效。主要表现为：⑴医疗资源配置趋于合理并相对丰富，实施了郊区新建三级医院5+3+1 工程；⑵社区卫生服务标准化建设全部完成，“强基层”已基本做到并有了进一步加强的措施；⑶政府加大了对医院的投入，规定医院造大楼、添置大型医疗设备、科研经费由政府投入，不得贷款，从机制上强化医院公益性；⑷三纵三横医保制度体系初步建立，全市基本医保制度的户籍人口覆盖率已经超过96%。

上海市推进医改面临的问题主要有：⑴部分医院和医生不适当的趋利行为没有得到有效遏制，如重复检查、滥用药物、小病大看等；⑵过度医疗比较严重；⑶看病难看病贵的呼声仍然很高、大医院人满为患、限量配药、假出院情况较普遍、参保人员自费医疗负担依然较重。对此，上海市医改方案开出的处方是：首先要推进公立医院改革，强化公立医院公益性，加强政府投入，实行工资总额制度，完善医院法人治理结构，实行理事会下的院长负责制。其次，要打造以分级医疗为核心的医疗服务体系，组建区域医疗联合体，设立家庭医生，建立“健康守门人制度”，建立双向转诊制度，实现“小病在社区，大病去医院，康复回社区”。再次，兼顾公平与效率，建立以按人头付费为重点的医保支付体系。

按人头付费的运行方式拟为：参保人员与医疗集团签约建立定向就医关系，医保根据医保基金总量，按不同年龄患病风险系数确定人头医疗费用，核定各医疗集团医保费用总量。实行总额预付、超支不补、结余留用。病人就诊或住院，自付定额诊疗费，不再支付化验检查、药物等项目费用。

按人头付费的预期目标：⑴有效控制医疗费用；⑵提高医疗服务效率。为此，将采取病人拥有自由选择医疗集团的权利、建立较为完善的临床诊疗规范和指南、建立执业医师诚信管理体系。推诿病人，情节严重的，取消执业资格等控制措施，保证改革取得预期的成效。

潍坊医学院党委副书记马安宁认为：公立医院管理体制改革存在的问题主要是：⑴“三重三轻”。即重外部机构设置，轻内部机制建设；重自然属性，轻社会属性；重建设投入，轻公益性质。⑵体制失控之势。即“利润”失控、事业发展失控和自然属性失控。⑶发展失控之势。16个试点城市近年基本建设投入约230亿，人均300元左右。投资消费比为1:1.5-2 左右。

公立医院管理体制改革的必要性是：⑴看病贵是当前公立医院的最突出矛盾；⑵“过度医疗”是看病贵的的主要原因；⑶公立医院“失控”是“过度医疗”的重要体制因素。

公立医院之所以“失控”，是由于“五龙治水”造成的。上世纪八十年代的党委领导下的院长负责制，党委对院长起到一定的制约作用。全面推行院长负责制以后，一方面党委的制约作用逐步淡化，另一方面组织部门管干部，人事部门管人员，财政部门管钱，发改部门管建设，卫生部门只能管“事”。公立医院可以说是“五龙治水”，谁也管谁也不管。因此，要解决公立医院“失控”的问题，就必须从“三权”分开入手，实行“一龙治水”，做到权力归队，管理到位。 其次解决好“三该三不该”问题，即：政府该管的没管好，不该管的却管得过多；院长该有的权力没有，不该有的权力却过大；员工该得的得不到，不该得的却想法得到。

公立医院管理体制怎么改？毋庸置疑，“三权分开”就必须管办分开。公立医院改革是一项系统工程，其管理体制还应该与基本医疗卫生制度的实现形式相一致。在政府“补供方”的地区，应保留管办一体；在小病补供方大病补需方的地方应实行管办分开不分家；在补需方的地区应管办分开又分家。

四、关于门诊统筹支付制度

中国医疗保险研究会秘书长熊先军指出；为建立在总额预算控制下的以按人头付费为主的门诊统筹支付制度，必须通过建立激励与约束相结合机制，促进医生主动控制医疗成本，提高服务质量，提高医疗保险的保障绩效。

英联邦国家基本都实行了全科医生按人头付费，使全科医生发挥了“守门人”作用，主动提供预防保健和健康咨询服务，建立了良好的首诊、转诊制度，实现了小病在社区，大病到医院等等。其理论逻辑是通过按人头付费，控制医生人头单元的毛收入，医生通过减少成本，以获得较高的人头单元纯收入，通过提高服务质量，扩大服务人头数。

对门诊实行按人头付费是对医疗服务行为的调控机制，要使这个机制发挥“医生主动控制成本”的调控作用，一是要有完整的机制内部构架，二是要有相配套的外部约束条件。英联邦国家按人头付费的制度基础是国家卫生服务制度，而非社会保险制度，按人头付费只是对全科医生技术服务的付费，不包括药品，其机制的内核：首先，全科医生的收入等于人头定额减去全科医生的服务成本和专科住院医生的费用。其次，参保人员可选择自己的全科医生。这一机制正常运行并发挥作用的不可缺少的外部约束条件：⑴有真正代表医生利益的组织；⑵医药分业制度：⑶医生是自由职业者，有自由执业的权利；⑷市场化的全科医生收入制度；⑸科学的医师分类管理制度；⑹无论是医师个人，还是相关组织，是公平可以谈判的市场主体。

将医疗保障资金按人均额度从居民医疗保险基金中划一块作为门诊统筹的预算，是我国普通门诊统筹的主要做法。各地对社区机构的支付有三种类型：一是按人头定额包干拨付各社区，由各社区按政策与病人结算医疗费用；二是按人头定额预算到各社区，由社区按政策与病人结算费用，社区与医保局结算实际发生的应由基金支付的费用；三是按人头定额包干到每个参保人员，由社区按政策与病人结算医疗费用。参保人员的费用支付有两种方式：其一是类似个人账户制，每年获得一个基金支付定额，就医时按规定比例报销，年度定额花完为止，花不完转下一年；其二是费用打折制，门诊费用按一定比例报销，设定一个基金支付的最高限额。

与英国的主要区别是：⑴不存在一个可以代表医生利益的组织和医疗保险经办机构谈判，按人头付费的办法和标准由经办机构单方确定，社区医疗机构和病人按规定执行；⑵按人头付费的内容包括医生技术服务费用，也包括药品费用，不可能准确体现医生的技术服务价值；⑶社区医疗机构的收入包括财政补贴、医保付费和病人自付费用，提供医师技术服务，也卖药品，医疗保险不能对医疗费用进行控制；⑷社区医疗机构按物价部门核定的医疗、药品价格逐项收费，医疗保险和病人按比例分担，不存在按人头付费的价格制度；⑸全科医生不是自由职业者，从属于公立医疗机构，执行事业单位的工资制度，其收入与按人头付费无任何关系，不存在全科医生主动降低成本的动机；⑹参保人员只能选择社区机构，不能选择医生，不能引导医生靠服务质量竞争；⑺全科医生与专科医生之间不存在协作关系和经济关系，没有使其作为守门人和转诊负责人的利益动机。

目前，各地不存在实行按人头付费以及使按人头付费发挥机制作用的外部条件，普通门诊的付费方式，只是按人头确定医疗保险基金支出预算，实质仍然是按项目付费。要正视客观现实，踏踏实实把按项目付费的各项政策和办法设计好，逐步探索按人头付费。建议：⑴坚持医疗保险保经济风险的基本原理，打破门诊大病统筹和普通门诊统筹的界限，重新定位门诊统筹的保障责任；⑵按人头测算门诊预算控制总额：⑶在必须按项目付费的现实下，实行有差别的待遇支付政策；⑷加强对门诊医疗服务的监管，并将监管结果与费用结算挂钩。