初显威力的谈判机制

胡大洋

（江苏省医疗保险基金管理中心 南京 210003）

初显威力的谈判机制

胡大洋

（江苏省医疗保险基金管理中心 南京 210003）

从镇江、淮安等地的实践看，医疗保险谈判在协调各方主体的利益关系，加强医疗服务管理，减轻参保患者个人负担等方面已经初显威力。但从全国总体情况看，还面临诸多瓶颈问题，如缺乏顶层设计、平等协商意识、谈判能力等，亟待出台国家层面的指导性意见，构建对等的谈判主体，明确谈判机制的建立路径等。

医疗保险；谈判机制；顶层设计

镇江市通过开展医保基金预决算指标和付费方式的谈判，医保范围内个人自付比例仅为17%，低于全省、全国平均水平。于是，人们发出感叹：还是谈判机制的威力大。感叹之余，有的还提出一个设问：若是由政府下个命令，规定定点医疗机构必须把参保人员的自付率降到17%，能否如愿？人们直摇头。因为政府不会下这样的命令，就是下了，也未必能如愿，即使暂时实现了，也不会长久。

镇江的实践揭示了医疗保险管理中一个深层次问题：协调医保各方主体利益关系，或者说协调市场买卖关系，行政手段往往难以奏效，运用谈判机制常常会收到出人预料的效果；医保经办机构要当好参保人的代表和第三方付费者，必须转变付费理念，改革付费制度，由不问价的照单付费或行政色彩的压价向适应市场机制要求的“谈判团购者”转变。

1 江苏的初步实践

1.1 镇江的先试先行

作为“两江”试点城市之一、国务院确定的首批医保改革试点城市，镇江的医保谈判经历了一个从谈项目价格到质量，再到团购谈判的渐进过程。

谈价格，就是开展基金预决算和付费方式的谈判。该市针对医疗服务提供方在卫生资源存量、服务提供手段、保障能力上的差异，把医疗机构分成三个层次，即社区卫生机构、一级医疗机构和二级以上医疗机构，对不同层次的定点医疗和医药机构开展分类谈判，采取不同的医疗服务购买支付方式。医保经办机构分别就付费方式、总额预算指标测算办法（包括按就诊人头、慢病人数、实际出院人次、平均住院床日、药品差价补助、部分疾病住院医疗费用实行按病种付费等），与三类不同的谈判对象进行商谈，年初确定全年医保指标，年底根据有效工作量进行决算。从实践效果看，基金预决算和结算过程谈判平台的建立，促进了镇江医保制度的良性发展，取得了本文开头所述的良好效果。

谈质量，就是开展医疗服务质量控制的谈判。该市充分借鉴和运用“管理型医疗”的思路，通过与医疗机构谈判，建立完善服务质量指标体系。如与定点社区卫生机构协商门急诊费用偿付标准的确定与调整办法。根据各社区卫生机构上年的就诊人头、慢性病档案建立人数、每就诊人头年度医疗费用定额、平均就诊人头人次比等，测算下年度医疗费用总额预算指标，由各社区卫生机构合理掌握使用。住院医疗费用结算方式则按照各社区卫生机构的全年实际参保出院人次、平均住院床日和平均每床日定额结算。根据各社区卫生机构的实际就诊人头和全市平均每就诊人头应补助的药品差价标准，计算各社区卫生机构的药品差价补助金额，等等。通过医保政策引导，居民选择社区首诊的比例逐年提高，就诊费用得到有效控制。2010年，镇江市社区卫生机构门急诊量增幅达到35%，占全市门急诊总量的53.8%，门诊和住院均次费用分别比三级医院低75%和50%，居民对社区卫生服务满意率提高到93.67%。

谈团购，就是开展团购医疗服务的谈判。为了增强制度吸引力，引导参保居民到社区就诊，需要促使社区卫生机构适度让利，促使的办法就是代表参保人员团购社区服务。通过团购谈判，收到了双赢效果：参保居民在社区门诊就诊减免诊疗费15%，定点社区卫生机构从医保部门获得“定额预付”，为社区卫生服务的发展解决了筹资问题。

1.2 淮安的八年探索

淮安市自2003年开始，探索总额预算下的病种分值结算办法谈判。由医保经办机构协调，医疗机构之间自主协商总额预算的分配办法。具体做法是：以前三年淮安市市区各定点医院实际发生病种以及病种平均费用为基础，根据不同疾病所需的不同医疗费用之间的比例关系，确定病种的分值，各医院根据本院的级别等级系数，以月出院病种构成情况及每一病种出院人次，计算出总分值作为取得费用偿付的结算依据。对于个别特殊、复杂的病例，作为特例通过专家会单议。在制度制定上，每家医院都可以参与到病种分值结算的制定过程中来，每个病种的分值都事先公开，每家医院每年可以达到的预付额度也是年初公开，充分体现了制度制定的广泛参与性与公开性。另外，病种分值结算按照历史平均费用水平和临床路径的推断来确定每一病种的分值，不同等级医院的病种分值乘以不同的系数，这样既保证了不同等级医疗机构之间的公平性，也保证了同级医疗机构之间的公平性。

与此同时，淮安市还开展了建立定点医疗机构信用等级制度的谈判，逐步实现对定点医疗机构的分类管理，优化定点医疗机构的竞争机制和退出机制；谈判建立驻医院代表制度，利用专业力量，对医保基金的使用进行监督，增强医保专业监管力度，解决了病种付费管理的瓶颈，通过掌握出入院过程的完整信息，明确每次住院的真实性、必要性，提高决策的及时性和有效性，小病疗养、小病大治、诱导住院等不合理住院现象，以及冒名、分解、挂床住院等违规现象明显减少；畅通信息管理沟通渠道；市医保中心在淮安医保网中开发了“医院快递”和“走访快讯”平台，由医院及时反馈在院患者特殊情况离院说明，驻医院代表及时登记了解到的情况及违规问题。

1.3 两市效果分析

通过几年的实践，镇江、淮安两市在运用谈判机制上收获颇丰。

首先，促进了医保付费制度的完善。从定额结算到总额控制，再到在总额控制基础上实行集病种付费、定额付费、项目付费、人头付费为一体的复合式付费方式，进而又对定点一级医疗机构实行“总额控制”的付费方式，对定点二级及以上医院实行“总额预算、弹性决算和部分疾病按病种付费相结合”的复合式付费方式。这些变化不仅表明两市的付费改革步步深化和完善，而且彰显管理机制的创新即谈判机制运用功效。两市付费方式从单一走向复合，对医疗机构从不分级走向分级，付费方式由经办机构一家决定转变为由经办机构协调，让医疗机构之间自主协商确定总额预算分配办法。这种变化说明，两市对谈判机制的理解和运用有所创新，已开始从尝试阶段向自觉和自如阶段转变。

其次，促进了普惠待遇的提高。医保经办机构与定点医药机构通过不断进行协商谈判，保护和提高了参保人员的利益，有效控制了人均医疗费用的不合理增长，实现了以收定支、收支平衡的基金管理目标。而且，这一效果是通过医疗机构履行谈判协议，加强自我管理、自我约束实现的，基础可靠，具有可持续性。这种收获更宝贵。

再次，促进了医药市场的有序竞争。两市的实践表明，通过不断谈判、不断修改和充实协议内容，发挥了两方面的促进作用：一方面，完善了定点机构申报、检查、考核制度，形成了医疗保险定点准入与退出的竞争机制；另一方面，促进了定点机构的规范运作，能够按照谈判达成的协议条款合理控费，提高医疗服务质量。

最后，促进了医疗保险的良性发展。谈判机制的运用在一定程度上降低了医疗保险运行成本，促进了医疗卫生资源的合理配置，也推动了医疗保险政策决策的科学化与民主化等，使得两市的医保管理服务水平和医疗保险事业有了较大发展。

2 医保谈判任重道远

我国医疗保险谈判机制虽然在探索中积累了一定的经验，但总体上还处于较低的费用结算阶段，双方缺少平等协商的机制，难以真正发挥调节价格、控制成本、提高质量、协调利益冲突的作用。建立医疗保险谈判机制任重道远，面临的一些理论和实践方面的瓶颈问题也亟待解决。

2.1 缺乏科学的顶层设计

目前并没有形成明确的、双方都可接受的谈判框架和规则。总体上看，谈判还仅仅是医疗保险单方面的决定和选择，称不上地位平等、有计划、有规则的真正意义上的谈判。双方谈什么、什么时间谈、如何谈、谈判的结果如何使用，这些问题大多由医保经办机构单方决定，医疗机构基本上是被动接受、被动应对。国家医改文件提出要探索建立医保经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制，但没有明确谈判的规则、程序以及技术支撑和监督保障等措施。

2.2 缺乏平等协商的意识

医疗保险运行涉及政府治理、社会管理、商品交换等多个领域，涉及医疗服务提供方、药品供应方和费用支付方等多方利益。我们习惯于靠政策、靠政府行政协调机制去协调彼此的利益关系，对如何引入市场机制，通过平等谈判的方法平衡彼此利益关系，则比较生疏。医保经办机构更有意愿使用行政方式而不是平等谈判来实施医疗服务管理。各地医保经办机构普遍把医疗服务协议视为行政合同而非民事合同，大多对通过平等谈判来进行医疗服务管理缺乏积极性。

2.3 缺乏医保谈判能力

医疗保险谈判是以医保付费方式和标准为核心内容，而付费方式的改变、支付标准的确定和调整，需要大量医疗服务利用和费用支付的经验、数据的精细统计分析作为支撑，这需要大量的人力、人才、时间和经费。但随着全民医保的逐步实现，医保经办机构人员编制、管理经费已明显不足，影响了谈判的顺利实施。

2.4 缺乏谈判主体的授权

作为参保人员的代理人和政府的受托人，医保经办机构通过谈判购买医疗服务、药品和医用材料等时，其谈判的结果，如价格、需求数量和支付的费用，需受到相关部门如卫生、财政、物价、发改、药监的相应管理、配合和协调，需要获得相关部门的授权才具有法律效应，才便于操作和实践，以实现政策目标。如果进入实质性谈判，必须明确何种级别的医保经办机构才具有资格作为谈判主体实施谈判。目前，这些方面的条件尚不具备。

2.5 缺乏医保谈判的空间

医保经办机构针对医疗机构的费用支付标准，实质上就是医疗机构提供的医疗服务整体价格。医疗保险谈判实质上就是价格谈判。但是，现行的医疗服务价格政策和管理是由发改委负责，在政府定价的基础上，医疗机构的药品采购还实行由卫生部门主导的药品集中招标采购办法。在已经统一实行省级招标的情况下，医疗保险谈判的依据和可谈的价格空间很小。

2.6 缺乏集体层面的调控机制

从宏观层面来看，我国医疗保险谈判机制目前还没有建构其科学的结构框架，只是在国家宏观调控政策下的基于个体层面的谈判，缺少集体层面的调控机制，难以协调不同谈判群体的利益关系。

3 医保谈判大势所趋

全民医保的实现意味着医疗保险改革重心必然发生重大变化，将由制度建设转向强化管理服务，即强化医保经办机构作为参保人代理方的服务购买功能。协商谈判将成为医疗保险医疗服务管理方式变革的取向。面临医保基金的支付不足和参保患者要求获得优质廉价医疗服务的双重压力，医保经办机构必须主动寻求与医疗机构的谈判，从过去被动支付的“消极购买者”转变为主动谈判的“积极购买者”。

3.1 制定具有约束力的谈判规则

医疗保险制度关系到人民群众的切身利益，作为医疗保险制度重要内容的谈判机制也必须通过逐步探索，形成具有约束力的谈判规则。这就要求从国家层面尽快出台相应的指导性意见，就谈判的原则、范围、程序、方式、协议文本、争议处理及信用要求等形成规则，以便指导全国开展谈判工作，加快谈判机制建设进程。

3.2 构建对等的谈判主体

平等性是医疗保险谈判的基本原则，指的是谈判的各方主体必须在享受平等权利、承担平等义务的基础上进行洽谈，以求取得互惠共赢的谈判结果。广大参保人与医保经办机构是一种委托代理关系，经办机构与定点医疗机构又是购买服务的关系，只有在各方地位平等的前提下才能真正实现各自利益。因此，一方面，必须按照医改方案提出的购买医疗保障服务的原则，着眼于培育竞争性的医保机构；另一方面，加快公立医院改革，塑造出具有独立法人地位的医院竞争主体。这样，可以构建平等的谈判主体，有利于谈判机制的构建与完善。

3.3 明确谈判机制建立的路径

为降低谈判以及执行谈判结果的阻力，谈判机制建立与运用过程需要循序渐进。在谈判过程上，可先从不涉及重大利益调整、权利关系调整的相关内容谈起，逐步推进，渐进调整价格政策，逐步实现用医疗保险价格谈判取代政府定价和集中招标采购管理。在谈判内容上，可先易后难，逐步扩展。对于付费方式的谈判，可先从对医疗机构运行方式影响相对较小的总额预算谈判开始，在此基础上加入按病种付费，并逐步扩大病种付费的病种范围。对于药品费用的谈判，可先从目录外昂贵药品谈起，再将谈判范围扩大到目录内药品，最终将所有医疗保险支付的药品都纳入谈判范围，彻底改变目前的药品定价政策和管理方式。

3.4 提升医保机构的谈判能力

政府举办的医保经办机构仿佛是天然的经办组织，非专业性和传统管理手段运用的局限，决定了医保机构在参与、组织医保谈判上面临着先天不足。为此，医保经办机构应丰富自身的药品定价、诊疗方案设计等相关知识，提高自身的谈判能力，增强谈判工作的专业性和规范性，为谈判机制的构建奠定强有力的组织基础。同时，也要加快建立医保经办机构人员、管理经费与参保人数、管理工作量相挂钩的编制、经费调整机制，加快医疗保险信息系统建设，为开展医疗保险谈判创造相应的基础条件。

“路漫漫其修远兮，吾将上下而求索”。谈判机制建立是个艰难过程，要做大量工作，需要从长计议。因此，不能操之过急，否则会使谈判形式化、行政化。当然，也不能等，机制是等不来的。正确的态度是积极探索。镇江、淮安走出来的路，其他地方也能走出来。

[1]陈新中.破解医保谈判机制的博弈迷径[J].中国社会保障,2010,3.

[2]陈仰东.谈判机制建立迟缓的原因解析[J].中国医疗保险,2011,9:12-14.

Negotiation Mechanism has Played a Prelimimary Role in Medical Insurance

Dayang Hu (Jiangsu Medical Insurance Fund Management Center, Nanjing, 210003)

According to the experience of the Zhenjiang and Huainan practice, medical insurance negotiation has played a preliminary role in coordinating the interests of relevant parties, strengthening medical service management, and reducing individual burden of patients who have medical insurance.Referring to nationwide status, medical insurance negotiation also faces many bottleneck, such as lacking top design, consciousness of equal consultation, and negotiation ability, etc.national guidance opinion, constructing the equivalent negotiation body, making clear the negotiation mechanism path, etc are in urgent need.

medical insurance, negotiation mechanism, top design

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)1-25-4

10.369/j.issn.1674-3830.2012.1.7

2011-11-11

胡大洋，江苏省人力资源和社会保障厅副巡视员、省医疗保险基金管理中心主任，主要研究方向：医疗保险。