把握客观规律 坚持基本方针确保医疗保险制度可持续发展

文/王东进

把握客观规律 坚持基本方针确保医疗保险制度可持续发展

文/王东进

只有真正认识、把握和遵循客观规律，坚持按规律办事，才能认识自然、改造世界并推动人类文明和社会进步。作为一项基础的、重要的社会制度，医疗保险也是如此。我体会，按医疗保险的客观规律办事，最基本的就是要透彻认识和准确把握医疗保险制度是由哪些要件构建而成的，其内在机理和发展逻辑何在？这些看似基本常识的问题，于今确有重提乃至强调的必要。

经过十多年的改革，我国覆盖全民的基本医疗保险的制度框架初步形成，医疗保险的基本原则、体制机制、经办管理、服务方式等已逐步深入人心。推进基本医疗保险制度建设已经成为践行“关注民生、保障民生、改善民生”执政理念的重要内容，得到了社会广泛关注和政府高度重视。医药卫生体制改革全面实施，财政不断加大投入力度，各项改革稳步有序推进，主要指标性任务完成良好，取得初步成效。这些成绩的取得，为进一步推进基本医疗保险制度建设营造了良好的环境，打下了坚实的基础。同时，基本医疗保险制度的巩固完善和保障绩效提升也面临着艰巨的任务和严峻的挑战。

一、“十二五”时期经济社会发展方式的转变对基本医疗保险制度建设提出了新要求

“十二五”时期是经济社会发展的重要机遇期，是改革的攻坚期，也是全面建设小康社会的关键时期。“十二五”《规划纲要》明确了以科学发展为主题，以加快转变经济发展方式为主线的发展方略，把保障和改善民生作为经济发展的出发点和落脚点。随着经济增长方式的转变，必然要求医疗保险制度建设在以下七方面实现转变：由外延式发展转变为内涵式发展；由注重发展规模转变为注重发展质量；由主要依靠财政投入转变为主要依靠机制创新；由注重提高筹资、报销水平转变为注重提高基金的保障绩效；由注重出台政策措施转变为稳定政策，提升管理能力，实现规范、科学、精确管理；由“三从三到”（制度从无到有，覆盖面从小到大，保障水平从低到高）式的“人人享有”转变为“人人公平享有”；由“摸着石头过河”式的分散决策和自愿参保，转变为依法推进、依法参保，增强制度的强制性、规范性、稳定性和可持续性。概括地说，就是要以“民生为本、公平至上”为主线，以增强制度的公平性为主题，以巩固完善“全民医保”为主要任务，以建设公正和谐医保、维护国民健康权益为目标，促进社会公平正义、和谐稳定。把这些基本理念和核心价值目标融入到医保的各项制度、政策、机制、办法和实际工作之中，无疑是一项艰巨浩繁的任务。

二、《社会保险法》的实施对基本医疗保险制度建设提出了新要求

《社会保险法》是基于现实，在总结既往社会保障制度改革经验，充分协调和体现多方利益诉求之后制定的，是包括医疗保险制度在内的社会保险制度的根本大法，它的颁布实施对于社会保障制度建设具有里程碑的重大意义。《社会保险法》确定的医疗保险制度建设的根本方针、主要政策和基本框架是正确的，可行的。但它没有、也不可能把医疗保险的全部问题一次性解决，少数条款还不明确，甚至存有争议。比如说，医疗保险的城乡统筹、居民医保的筹资机制、费用分担机制、付费制度等等。这些都是医疗保险制度必须具备的基本构件，是涉及到制度发展走向的重大问题。当前，贯彻落实《社会保险法》的重要任务之一，就是要加快《基本医疗保险条例》等配套法规、规章的制定。除了要做大量调查研究和论证协调工作外，还必须对医疗保险制度建设开展深入细致的分析评估，总结经验，把握规律，把经实践证明是正确的、符合医疗保险客观规律的体制机制、政策制度上升成为法律规定，确保医疗保险制度建设沿着法制化轨道前行。

三、推进医药卫生体制改革对基本医疗保险制度建设提出了新要求

中央把基本医疗保险制度建设作为医药卫生体制改革“四大体系”之一和三年“五项重点改革”之首，表明了基本医疗保险制度建设在整个医药卫生体制改革中的重要地位和关键作用。三年来，改革取得了积极进展，特别是在基本医疗保险制度建设方面，高歌猛进，进展尤为迅捷。无论是完善政策制度、扩大覆盖面，还是提高保障水平，改善管理服务，都是前所未有，着实令人惊叹！但也毋庸讳言，相对于医疗保险制度建设而言，“三医联动”的另外两个方面显得有些迟滞，某些方面（如公立医院改革）甚至还没有“破题”。国际经验表明，医药卫生体制改革的推动一靠政府，二靠医保。如何发挥医疗保险对医疗、医药体制改革的助推作用和监督制约作用，形成“倒逼机制”，促进其改革体制、创新机制、加强管理、降低成本、提高效率、提高服务质量，则是医保制度建设一项责无旁贷的重大任务。

实现医疗保险制度可持续发展，是深化改革的必然要求，是推进制度建设的题中应有之义，也是我们孜孜以求的目标。当前，我国推进医疗保险制度改革面临着一些深层次的矛盾和困难，突出表现：一些地方在“办好事”的口号下出现了一些违背基本医疗保险客观规律、急功近利的做法；医疗保险的基本方针在有的地方没有得到很好地贯彻落实，萌生了“泛福利化”倾向；相当多的地方还没有实现医疗保险城乡统筹，使基本医疗保险制度的公平性、可及性和保障绩效大打折扣；还有些地方假“完善制度”之名，频繁调整政策，朝令夕改，使制度的稳健运行受到严重挑战；此外，还没有建立起科学合理可行的筹资机制和待遇调整机制；基金支付制度改革刚刚起步，不少地方对这项改革的极端重要性认识还不到位，行动还不自觉，改革力度也不大，还不能很好地发挥助推医改的功能作用，等等。面对这些任务和挑战，只有坚持按客观规律办事，坚持医保基本方针，巩固和完善相应的体制机制，才能实现制度的可持续发展。

——坚持按医疗保险客观规律办事。

任何事物都有其自身发展的客观规律，需要人们去不断探索、发现和总结。只有真正认识、把握和遵循客观规律，坚持按规律办事，才能认识自然、改造世界并推动人类文明和社会进步。作为一项基础的、重要的社会制度，医疗保险也是如此。我体会，按医疗保险的客观规律办事，最基本的就是要透彻认识和准确把握医疗保险制度是由哪些要件构建而成的，其内在机理和发展逻辑何在？这些看似基本常识的问题，于今确有重提乃至强调的必要。简言之，可以把它概括为支撑医疗保险的“三大支柱”：一是统筹机制。医疗保险基金实行统筹，所依据的原理就是“大数法则”。统筹的范围大、人数多、基金的规模就大，共济与抗风险能力就强，而这个“大数法则”对应的只能是小概率事件，对于大概率事件，“大数法则”就会失灵。正因为参保人员发生大额医疗费用风险是小概率事件，所以靠“大数法则”筹集的基金才能发挥抵御风险的作用，实现多数人帮助少数人，健康人帮助有病人的目的。小病是大概率事件，且不会形成费用风险。如果连小病（很少的费用）都要去保，那么有限的基金将被进一步分散，真正的大额医疗费用风险得不到保障，“大数法则”就丧失了应有的功能，这不仅有违“保基本”的要义，而且也失去了基本医疗保险的本来意义。基金统筹的范围也并非越大越好，必须与经济发展状况、医疗消费水平和经办管理能力相适应。就我国目前情势而论，则以地市级统筹为宜。二是分担机制。基本医疗保险制度与其他各类保障制度的根本区别和特殊效应就在于责任（费用）分担机制。如果没有医疗费用分担机制，或是个人分担比例太小，医疗服务提供方和患者就不会有合理、规范、有效的医疗行为和就医行为，以及控制、节约医药费用的压力和动力。国际经验表明，个人医疗费用自付比例低于25%-20%，患者的节约费用意识就会明显减弱，不合理的诊疗、用药等行为就会明显增多。因此，医疗保险的报销比例并不是越高越好，一定要适度，避免掉进“福利陷阱”。三是第三方付费制度。因为信息不对称，医疗服务提供方有着绝对的话语权，而单个的参保患者只能处于弱势地位，这种特殊性决定了医疗机构不可能自发形成对医疗行为监督制约和对医疗费用有效控制的机制，必然导致过度检查、过度医疗等不合理现象的普遍发生，医疗费用的大幅增长不可能得到根本遏制。引入第三方付费制度，是国际通行做法——既是特殊规律使然，也是人类智慧体现——第三方（医保经办机构）代表全体参保人员的利益，以团购优势和相应的话语权与医疗服务提供方进行谈判，从而改变医疗服务提供者“一方独大”、患者个体“势单力薄”的格局，制约不合理的医疗行为，控制医疗费用不合理增长，并尽可能地寻求和维护各方的利益平衡。这“三大支柱”是医疗保险最基本的制度构件、内在机理和发展逻辑，揭示了医疗保险的客观规律。只有把握好这“三大支柱”及其相互关系，坚持按医保客观规律办事，才能确保制度的健康协调可持续发展，才能保障民众健康需求、促进经济平稳发展、推动社会和谐进步。如果只讲“办好事”而不讲按规律办事，只讲提高保障待遇而不讲责任分担，只讲加大投入而不讲如何支付、如何提高保障绩效，只讲就医“方便最大化”而不讲严格管理，只讲“医保漫游”而不讲就地就近就医，严格首诊制、转诊制，不仅不能长久有效地保障民众健康需求，还会把医保制度建设引入歧途，导致旧体制的回归。到最后蓦然回首，才发现“我们所建成的东西，不是我们所奋斗的”（尼古拉•奥斯特洛夫斯基语），则晚矣哉！

——坚持“广覆盖、保基本、多层次、可持续”的基本方针。

上世纪四十年代，著名的《贝弗里奇报告》提出了社会保障应遵循普遍性、保障基本生活、统一性和权利与义务对应等四项基本原则。这些原则成为国际社会公认的建立社会保障制度的最基础、最核心的理论。随着时间的推移，形势的变化，这些最基础、最核心的社会保险原则开始逐步被淡化和遗忘。医疗保险的泛福利化使得许多国家和地区财政不堪重负，医疗资源浪费严重、政府背上沉重包袱，医疗保险制度成为“高压线”、“高压锅”。“广覆盖、保基本、多层次、可持续”的基本方针是借鉴国际经验，立足基本国情，在社会保障制度改革实践、特别是十几年医疗保险制度改革中逐步形成、丰富和完善的。目前，少数地方不切实际地提高保障水平、扩大保障范围（甚至罔顾“医保目录”和政策规定，提出按实际发生的费用报销），有违“保基本”方针的要求。一些经过多年改革好不容易建立起来，并已普遍得到认同的体制机制和政策制度被扭曲，导致一些地方陆续出现了改革以来从未出现的当期基金收不抵支状况。特别是在推进门诊统筹方面，许多地方在参保人员大病风险还没有得到有效保障的情况下，又划出一部分基金搞普通门诊统筹，为参保人员每年报销几十元甚至十几元的门诊费用，并冠之以“扩大受益面”、“由保大病向保小病延伸”。结果是小病无须保，大病没保住，两头不落好。语云：“守得住，才能行得远。”只有坚守基本方针不动摇，才能确保医疗保险制度建设沿着健康的道路前行，才能实现制度的可持续发展。

——积极推进医疗保险的城乡统筹。

城乡统筹是科学发展观的重要内容，也是完善医疗保险制度、提升保障绩效的重要任务。目前，大多数地方城镇居民医保与新农合还没有实现城乡统筹。由于制度分设、管理分离、资源分散，造成重复参保、重复补贴和重复建设的状况所在多有。根据调研推算，全国重复参保率达10%以上，按照财政每年每人200元补贴计算，去年重复补贴将达200亿元以上。不仅固化了城乡二元结构，而且加大了社会成本，降低了管理效率，浪费了社会资源，既有损制度的公平性，又有损效率。因此， 加快实施医疗保险的城乡统筹是一件既关系公平又关系效率的大事。质言之，如果城镇居民医保和新农合不尽快按中央要求实行统一管理，并逐步实现制度融合，就会公平和效率两误。当前，推进医疗保险城乡统筹的条件已经具备，一些省市已经先行探索，效果很好并积累了经验。《社会保险法》把新农合定义为基本医疗保险范畴，并明确“国务院社会保险行政部门负责全国的社会保险管理工作”，中央在深化医药卫生体制改革的相关文件中也提出要加快建立城乡统筹的基本医疗保险管理体制，实现统一管理。所以，积极推进医疗保险城乡统筹，早日实现管理体制和政策制度的统一，是改革的必然趋势，是完善和优化基本医疗保险制度的应有之义，也是基本医疗保险制度建设可持续发展的前提和保证。

——建立科学合理可行的筹资机制和待遇调整机制。

医药卫生体制改革的基本要求是“保基本，强基层，建机制”，这其中，筹资机制是第一机制，是最基础、最关键、最要害的机制。筹资机制不科学、不合理、不可行，其他机制就成为无本之木、无源之水。这几年，随着基本医疗保险制度建设快速推进，新制度、新政策、新规定纷纷出台，调整频率很高，突出表现在居民医保和新农合的筹资标准和待遇水平方面。由于没有建立如同城镇职工医保制度般较为合理和稳定的机制，又没有经过详细严谨的测算和论证，导致居民医保的筹资水平、分担比例、保障范围、报销水平等政策调整过于频繁，而且带有一定程度的盲目性、随意性，这种状况亟待改变。建立科学合理可行的筹资机制，至少包括五个环节：一是筹资基数。目前，职工医保的筹资基数是工资总额，比较稳定合理；城镇居民医保和新农合都没有明确基数，基本上是靠“行政决定”。二是筹资比率。职工医保的筹资比率是经过大量数据测算后定下的，是有依据的。城镇居民医保和新农合的筹资基数没有明确，更谈不上筹资率。三是筹资分担比例。即城镇居民医保和新农合的筹资总额中，政府补助和个人缴费各占多大比例比较合适。四是缴费年限。医疗保险不能简单套用退休人员享受养老保险的最低缴费为15年的规定。制定缴费年限（包括实际缴费年限、最低缴费年限、视同缴费年限等）要作细致地测算和论证，不能想当然。五是缴费年限和待遇水平的关系。要探索把缴费年限和报销比例相挂钩的办法，形成促使参保人连续参保长期缴费的激励机制。医疗保险的一个重要特点就是要保持稳定，而首先是要保持政策特别是待遇政策的稳定性和连续性。医疗保险政策关系每位参保者的切身利益，社会各界和广大民众都高度关注，非常敏感。没有稳定的政策，没有稳定的机制，民众心里会不踏实，没有底，容易刺激不必要的就医和购药行为。实践表明，医疗保险每一次政策调整都会引起一次医疗消费的高涨，造成医疗资源的极大浪费。建立合理的筹资机制和待遇调整机制，把“行政决定”转变为“机制决定”，是确保基本医疗保险制度建设稳健运行的关键环节。

——完整系统地推进支付制度改革。

医疗保险支付制度改革关乎全局，甚至关系医保制度的成败。支付制度首先要明确支付原则、支付范围、支付标准等，这是“道”，付费方式是具体的支付手段，是“术”。“道昌而术济”。支付制度还包括实施预算管理、建立谈判机制、开展监管稽核和绩效评估、建立约束激励机制等诸多环节和内容。所以，它既是重要的政策工具，又是一个游戏规则。医疗保险支付制度是掌控基金流向、流速、流量的“总闸门”，是医保发挥监督制约作用的“总抓手”，是提高医保基金使用效率和保障绩效的“牛鼻子”，是撬动医药卫生体制改革的重要“杠杆”。可惜许多同志对此认识还很不深刻、很不到位，行动也不够自觉、不够得力。须知如果没有支付制度的改革，不仅门诊统筹搞不好，而且医疗卫生体制、药品生产流通体制的改革也难迈出实质性步伐，过度医疗、医疗费用不合理过快增长的“两过”问题也得不到根治。现在，我们初步实现了“全民医保”，有了团购优势，医保经办机构是最大的“买主”。医保经办机构可以通过改革支付制度，促进医疗、医药体制深化改革。支付制度的改革，是一个不断发展和不断博弈的过程。这其中，建立谈判机制非常重要。通过谈判，寻求到各方的“利益平衡点”。这也是一个漫长的过程，不可能一蹴而就，一劳永逸。如同世间没有包治百病的药品一样，也不能指望一种支付方式就能解决所有的问题，必须学会打“组合拳”，进行“综合治理”，方能收到最佳效果。

——切实加强经办能力建设。

经办能力是医疗保险制度建设至关重要的环节。无论是转变医疗保险发展方式，还是完善制度、提高保障绩效、优化服务等，都有赖于强有力的经办能力。这些年，医疗保险经办能力虽有进步，但人手少、经费短缺、信息系统建设落后等问题普遍存在，成为制约事业发展的“瓶颈”。加强经办能力建设，应在加大财政投入的基础上，切实抓好“软件”和“硬件”建设。要不断深化经办机构的改革，走职业化、专业化、法人化的道路，全面提升经办人员的综合素质。要加强信息系统建设，使医疗保险的经办管理真正实现网络化和数字化，这样才能把规范管理、科学管理和精确管理落到实处。

（作者单位：中国医疗保险研究会）