找准定位 创新健康保险产品和业务

阚小冬

（福建行政学院 福州 350002）

找准定位 创新健康保险产品和业务

阚小冬

（福建行政学院 福州 350002）

作为政策性极强的商业健康保险，要实现自身价值，必须积极参与到新医改当中，针对社会医疗保险覆盖之外的医疗需求和医疗费支出，开发能与基本医疗保险有效衔接的产品和业务，只有这样才能促进健康保险与社会医疗保险的良性发展。

基本医疗保险；灾难性医疗支出；商业健康保险；新医改政策

1 社会医疗保险是医疗保障体系的基础

1.1 社会医疗保障制度框架初步形成

1.1.1 “全民医保”织就了世界上最大的就医保障网。随着城镇职工基本医保、新农合和城镇居民基本医保制度的相继实施,覆盖了几乎所有的人群，每个公民都能从中找到自己对应的医疗保障形式，这标志着我国全民医疗保障体系框架已初步建立。目前，全国超过13亿人纳入到基本医疗保障体系。此外，2011年有8887万人享受医疗救助。

1.1.2 医疗保障范围逐渐扩大。城镇居民医保和新农合政府补助标准从2008年的每人每年80元，提高到2011年的200元。城镇居民医保、新农合政策范围内住院费用报销比例分别从2008年的50%左右，都提高到了2011年的70%左右，城镇职工医保提高到75%。政策范围内的住院报销比例在提高,保障项目也从住院逐步扩大到门诊大病和门诊普通疾病的保障。城镇职工医保、城镇居民医保和新农合基本医疗保险政策范围内基金最高支付限额，随着当地职工年平均工资、居民可支配收入及农民人均纯收入的增长而提高。

1.2 “保而不包”的政策缺陷

1.2.1 现有的社会医疗保障体系不能完全避免大病致贫风险。大病保障短板依然存在，因为基于地区统筹建立起来的基本医疗保险制度，定位很明确，即保“基本”，只能遵循“高覆盖范围、低保障水平”的原则，对大病“保而不包”。大病治愈周期长、难度大，治疗费用高，严重影响患者及其家庭的正常工作和生活，它是导致老百姓因病致贫、因病返贫的重大风险。大病不是一个医学上病种的概念，而是根据患大病发生高额医疗费用与城乡居民经济负担能力对比进行判定。它是参考世界卫生组织关于家庭“灾难性医疗支出”而给出的理解，即一个家庭强制性医疗支出大于或等于扣除基本生活费（食品支出）后家庭剩余收入的40%，将意味着一个即便有较稳定的收入、有相当积蓄的家庭，如果出现灾难性医疗支出，将因病致贫、返贫，陷入困境。换算成国内相应统计指标，对城镇居民而言，大体相当于城镇居民年人均可支配收入；对农民而言，大体相当于农村居民年人均纯收入的水平。据国家统计局公布的数据显示，2011年我国城镇居民人均可支配收入21810元，全国农村居民人均纯收入6977元。以癌症为例，虽然绝大多数大病患者都已被纳入社会基本医疗保险体系，但20、30万元的医疗费用，即便通过基本医保和大病医保补偿60%-70%左右，需患者自付的近十万元费用，显然远远超出城镇居民人均可支配收入的21810元，农村居民人均纯收入的6977元。按照国务院医改办对东、中、西部1亿个样本数的统计和测算，大病发生的概率大概在千分之二到千分之四左右，由此测算全国大概有200万-400万城乡居民会因大病陷入困境。

1.2.2 地方财政难以独自承担大病保障重任。社会医疗保险体系的终极目标之一是将疾病风险所带来的财务后果控制在某个理想的范围之内。我国基本医疗保险，依靠政府强力推动和大量补贴来扩大覆盖面和提升保障水平。虽然8类大病2012年在全国范围内一次性纳入大病保障，另有12类大病则先行纳入保障和救助的地方试点，再逐步推开。但在目前社会医疗保险统筹层次较低的背景下，仅仅依靠增加费率或税收以弥补大病群体的资金缺口，作为承担兜底责任的地方财政显然难以独自挑起这个重任，对现有的医疗保障支付体系也将是严峻的考验。如何把社会医疗保险与商业保险结合起来，相互衔接，多手段弥补疾病带来的风险缺口，实现共生互动发展，是建立健全医疗保障体系的关键。

2 业务边界模糊的健康保险被边缘化

2.1 产品供给错位，健康保障的潜在需求未能有效转化

2.1.1 强烈的健康保障需求并未有效地转化为现实的保险需求。健康保险的需求在历年所有保险需求调查中都列首位，意外险和重疾险则是最受欢迎的险种。友邦中国最近发布中国首个“新生代家庭幸福缺口调查”显示，被调查对象中36—40岁新生代群体普遍认为，自己在重大疾病保障的资金储备缺口高达14.5万元，目前针对重疾保障的资金准备率不足50%。调查还显示，新生代群体中，已购买的保险产品前两位分别为重大疾病险和意外健康险。其实，除了高额大病医疗费用支出是参保人可能面临的重大风险外，一般的住院医疗、费用报销和保障范围目录方面，也存在着不小的自付比例风险。

2.1.2 险种设计不尽合理、供给效率较低，不能充分满足多样化的就医需求。据保监会统计，有近百家保险公司经营健康险业务，提供的健康保险产品多达2000多种，涵盖了疾病保险、医疗保险、护理保险和失能收入损失保险四大类，虽然险种数量不少，但形成规模的效益性产品并不多。2011年健康保险的总保费收入为691.7亿元，虽然同比增长20.6%，但也仅占人身险保费收入的7.12%。在欧美等国家，健康险保费收入占总保费收入的比例达20%左右。造成这种局面的原因之一就是各寿险公司提供的健康保险产品品种比较单一，覆盖面狭窄，险种的设计不尽合理。如中国日趋严重的人口老龄化以及中国家庭结构倒置，老年人的护理费将占据家庭开支中相当部分的比例，商业护理保险有很强的潜在需求，这个险种是为那些因年老、疾病或伤残需要长期照顾的被保险人提供护理服务费用补偿的保险产品。但目前市场上的护理保险价格较高且保险期限短，如有家公司推出的护理保险其保险责任终止期限为60岁，显然针对性不强。此外，被保险人无论患条款中规定的何种疾病，费用如何，领取的保险金都是固定的，这对于已纳入基本医保体系的人来说缺少吸引力。再就是大多数健康保险都是附加险，投保者选择余地小。虽然健康保障有广泛的市场需求，但健康保险所开发产品的补充作用极为有限，在公共医疗费用融资中所占份额也不大,在社会医疗保障体系中的地位也就可想而知了。

2.2 政府主导的大额补充医疗保险，性质更多属于社会保险

2.2.1 大额补充医疗保险的意义。它是在基本医疗保险之外存在、发展，并对社会成员起补充作用的各种社会性医疗保险措施的总称。这种针对基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上部分进行补偿而建立的保险形式，在一定程度上弥补了基本医疗保险报销额度以外而产生的风险缺口，减轻了参保人的大额医疗费用负担。

2.2.2 大额补充医疗保险更多的体现了政府的主导性。虽然目前还有社会医保机构经办和企业自办大额补充医疗保险的模式存在，但以商业保险公司经办的大额补充医疗保险占据了主流。这种“政府主导，商业化运作”的模式，表面上似乎采取了商业化运作，但其筹资模式是政府下文的“自愿”强制征缴，保险公司是通过招投标的方式介入的，数量极其有限。加上政府的干预过多，也使得补充医疗保险的商业性不纯粹，具有社会医疗保险的属性。

3 新医改给商业健康保险带来新机遇

3.1 法律、政策是助力健康保险发展的引擎

3.1.1 新医改政策给了健康保险较清晰的定位。2011年7月实施的社会保险法，确立了社会医疗保险的主体地位，商业健康保险则被定位为多层次医疗保险体系的重要组成部分。“十二五”医改规划明确了今后四年要以“提升全民医保质量”为主线，提出要“鼓励企业、个人参加商业健康保险及多种形式的补充保险，落实税收等相关优惠政策”。在制度设计上将商业健康保险纳入进来；在运行机制上，强调引入市场机制参与资源整合和服务管理，通过竞争提高医疗卫生运行效率、服务水平和质量，促进社会公平；在实现方式上，明确商业保险参与医药卫生体制改革的途径，提出积极发展商业健康保险，完善医疗执业保险等方面的具体举措。

3.1.2 法律、政策为健康保险拓展了空间。为适应新的医改政策，2012年6月，中国保监会发出通知，要求各保险公司加快健康保险业务创新，积极发展重特大疾病保险和长期护理保险，探索保险公司兴办医疗机构、参与公立医院改制重组的可行性和有效途径，延长健康保险产业链。“十二五”期间，国家也将完善商业健康保险产业发展政策，制定税收等相关优惠政策，鼓励企业、个人参加商业健康保险，并积极探索利用基本医保基金购买商业大病保险，提高重特大疾病保障水平。这一系列重大利好政策，为商业健康保险创造了前所未有的发展机遇。

3.2 定位明确的健康保险要与新医改政策对接

3.2.1 社会医疗保险和健康保险各司其职、互为补充。由于政府介入，社会医疗保险的公平性相对较好，由于市场竞争，商业保险的效率相对较高。这就决定了它们在保险市场中化解不同的风险，服务不同的需求对象，提供不同的保障水平，进而改善全社会的风险分配状态，最终达到最优的资源配置。在多层次体系中，社会医疗保险承担更多的是社会管理责任，应该最大程度地追求社会公平性和共济性，除了要缩小三个基本制度间的差距，重点应该放在解决低收入群体和弱势群体的医疗保障方面。

3.2.2 拾遗补缺的健康保险要与新医改政策接轨。目前，社会医疗保险仍然无法覆盖的失能保险、长期护理保险和限额以外的重特大疾病保险，以及一些高付费医疗项目和新医疗技术的使用，都为商业健康保险提供了施展的市场空间。

3.3 用足新医改政策，拓展商业保险业务范畴

新医改政策明确提出要“积极发展商业健康保险。鼓励商业保险机构开发适应不同需要的健康保险产品，简化理赔手续，方便群众，满足多样化的健康需求。鼓励企业和个人通过参加商业保险及多种形式的补充保险解决基本医疗保障之外的需求”。这实际上是就健康保险与社会医疗保险如何对接指明了方向。比如，2012年5月，苏州允许个人医保账户结余金额超过3000元的参保人员，按照自愿原则购买商业健康保险，这一做法让不同参保群体更合理的分配和安排个人医疗保障资金。同时，个人账户富余资金转化为商业健康保险的保费，能有效缓解医保基金沉淀压力，且没有改变个人账户医疗保障专款专用的内涵。厦门市则明确通过建立健康综合子账户，将原来个人账户只限于支付本人医疗、体检和购药费用的单一支付功能，扩大到可用于抵付个人自付部分医疗费、家庭成员互助共济等多种功能，并明确参保职工可根据自身需要，使用健康综合子账户资金购买经市人社部门认定的商业健康保险险种。这些举措，对贯彻医改精神，发挥不同保险主体互补作用提供了有益的经验。

[1]王东进.牢牢抓住支付制度改革这个中心环节[J].中国医疗保险,2012,41(2):6-8.

[2]刘晓忠.无法控制的“肿瘤”:灾难性的支出[N].21世纪经济报道,2012-06-11.

[3]王方琪.招商信诺:持续看好中国健康险市场[N].中国保险报,2012-07-19.

[4]王方琪.操心家人健康担忧老无所依 新生代家庭幸福缺口有多大[N].中国保险报,2012-08-09.

Alignment Positioning Innovation Health Insurance Products and Business

Xiaodong Kan(Fujian Administration Institute, Fuzhou, 350002)

As a policy strong commercial health insurance, to realize their own value, must participate in the new medical reform of social medical insurance coverage for outside needs of medical treatment and medical treatment cost expenditure, the development of the basic medical insurance and the effective dovetailing of the product and the service, only in this way can promote health insurance and insurance of social medical treatment of benign development.

basic medical insurance, catastrophic medical expenses, commercial health insurance, the new medical reform policy

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)10-66-3

10.369/j.issn.1674-3830.2012.10.18

2012-8-21

阚小冬，福建行政学院副教授，主要研究方向：商业保险法、社会保险法。

(本栏目责任编辑：尹 蕾)