成都市医疗保险谈判绩效分析

苏 伟

（成都市医疗保险管理局 成都 610031）

成都市医疗保险谈判绩效分析

苏 伟

（成都市医疗保险管理局 成都 610031）

截至目前，成都市已与全市定点医疗机构和94家药企先后开展了7次药品谈判，谈判药品共458个品规，团购价格在四川省药招挂网价基础上最高降幅达30%，平均降幅6.5%左右，累计减少医保基金支出上千万元，减轻参保人员医疗负担近7000万元。通过谈判，建立了平等合作的医保契约管理关系，促使医药供方主动控制成本，实现了医疗保险从行政管理向协商谈判转变。

医疗保险谈判；管理方式转变；效果

成都市近几年围绕“控制医保基金支出不合理增长、减轻参保群众医疗负担”目标，发挥市场机制对医药资源配置的基础性作用和“集团购买”的效率优势，稳步开展医保药品和医疗服务价格谈判，实现了医疗保险从行政管理向协商谈判转变，提高了医疗保障水平。截至2012年7月，医疗保险基本实现全民覆盖，统筹基金政策范围内城镇职工和城乡居民报销比例分别达到85.44%和73.4%，加上大病补充保险，每人每年最高报销额度分别达到60.4万元和54.35万元。

1 健全机制，推进医保谈判规范化

医疗保险谈判的核心是遏制医药费用过快增长，发挥医保基金的最大效益，使参保群众享受到性价比较高的基本医疗服务。为此，必须建立健全符合成都现行医药制度政策框架的运行机制——医疗保险谈判机制。

医保谈判是一门科学，其前提条件是有章可循和规范化运作。成都市把健全医保谈判运行机制列为重点课题深入研究，出台《关于建立基本医疗保险药品和医疗服务费用谈判机制（试行）的通知》，制定《成都市基本医疗保险药品和医疗服务费用谈判规则》及《实施细则》，为医疗保险谈判规范化运行奠定了制度基础。

1.1 强化部门职责。在市医改办协调下，各成员单位按分工履行职责。市发改委负责召集相关部门和定点医疗机构代表讨论确定医保谈判总体思路，监督定点医疗机构价格执行，协调解决实施过程中的有关问题；市人社局负责指导医保经办机构建立医保谈判机制，监督谈判结果的执行；医保经办机构根据市医保谈判总体思路，拟定谈判项目方案，负责具体谈判工作并及时与医药服务提供方签订协议；市财政局规范基金使用流程，参与监督检查；市卫生局负责做好定点医疗机构医保谈判相关工作，推进药品和医疗服务费用谈判；市监察局负责督促相关部门建立长效监督机制，加强监督检查，从严规范医保谈判工作，对违法违规行为进行处理；市审计局负责做好医保谈判的审计工作；市医管局负责定期提供谈判药品和医疗服务项目在市属公立医院的价格等信息，督促市属公立医院带头执行药品和医疗服务项目的谈判内容；市药监局负责药品安全监督管理及定期提供谈判药品的市场价格等信息。明晰的职责定位，形成了部门协同、各司其职的医保谈判氛围。

1.2 确立谈判原则。围绕医保谈判可持续发展，严格遵循“五大原则”。一是坚持保基本原则。谈判项目以基本医疗保险报销范围内的药品和医疗服务项目为主，服务于基本医疗保障。二是坚持公开公平公正原则。在强化政府对医药价格监管的同时，充分发挥市场机制作用，促进基本医疗保险药品和医疗服务费用谈判规范操作，形成公开公平公正和有序竞争的谈判机制。三是坚持多方平等协商原则。建立以医保经办机构、医药服务提供方为主体的医疗保险谈判机制，既保障参保群众的利益，又兼顾医疗机构的合理收益，确保医保谈判的持续性。四是坚持先试点后推广原则。先药品后医疗服务，先基本后其他，先局部后全面，稳步推进。五是坚持廉洁诚实信用原则。遵循市场规律，遵守谈判规则和纪律，质量优先，价格合理，确保供需双方互利互惠。

1.3 建立谈判规程。围绕“五大原则”制定谈判规则。一是组建医保谈判评审专家库。由医保、药学、医学、医院管理、药物经济学专家和人大代表、政协委员等组成，并按有关规定从中随机抽取一定数量的专家，经履行现场监督职责的有关部门确认后成立评审专家组参加评审工作。二是筹备谈判会。谈判项目既可由市医保经办机构结合全市医保政策和基金运行情况向医药供应商发出谈判邀约，也可由医药供应商根据市场运行情况主动向市医保经办机构提出谈判申请。谈判资料由市医保经办机构初审，初审合格的报评审专家组，拟开展医保谈判。药品、医疗器械批发企业参加谈判，须持有相关生产企业的合法授权书。三是提供评审源。由药监、卫生等部门分别向市医保经办机构提供纳入谈判项目的药品、医疗器械的质量及其供应商近两年合法经营等状况，供评审专家组作为评审依据。四是召开谈判会。在评审专家组对谈判内容根据专利、原研、未申请专利保护的国内原研、国家发改委单独定价等情况分类评审基础上，由谈判专家组与供方进行现场谈判。药品、医疗器械谈判评审要素由质量层次、价格、服务、信誉四方面组成。五是下达执行书。市医保经办机构根据谈判结果及专家组意见，于谈判结束后24小时内公布谈判成果，7个工作日内与谈判方签订协议（协议文本由市医保经办机构统一印制，原则上每年签订一次，主要内容包括谈判项目的概况、现行价格、医保支付标准及其双方的责任、权利和义务等），并及时向定点医疗机构、区（市）县医保经办机构下发执行谈判价格的通知。谈判价格执行期间，若上级价格管理部门调整有关品种的市场最高零售价格，调整后价格低于谈判价格的，执行上级价格管理部门调整后的价格；调整后价格高于谈判价格的，执行原谈判价格。

2 循序渐进，推进医保谈判常态化

医疗保险谈判是平等法律主体间的协商合作与利益博弈，必须在成都现行医药政策制度框架下，寻找医保经办机构、医药服务提供方和参保群众的平衡点，科学合理确定谈判内容，才能循序渐进，确保谈判工作常态化。

2.1 推进药品团购谈判。2010年末，成都市从307种国家基本药物和市属各公立医院使用量排列前100位的口服药品中，选取定点医疗机构与定点零售药店销售价差率达到和超过100%的同一规格、同一剂型共26种药品，以市医保经办机构为需方总代表，与全市定点医疗机构进行首批基本医疗保险药品谈判，优惠幅度达50%，同时与1家药企开展了探索性谈判。2011年，在总结首批药品谈判实践经验的基础上，结合全市医改实际，引入专家评审机制，先后与41家药企开展了4个批次的药品谈判，谈判药品涉及口服药和注射剂类等。截至目前，已与全市定点医疗机构和94家药企先后开展了7次药品谈判，谈判药品共458个品规，团购价格在四川省药招挂网价基础上最高降幅达30%，平均降幅6.5%左右，累计减少医保基金支出上千万元，减轻参保人员医疗负担近7000万元，受到国务院医改办肯定。

2.2 推进医疗服务费用谈判。坚持以医疗保险谈判为着力点，积极推进医保付费制度改革，现已形成在“总额预算、年终考核、弹性结算”基础上的多元化付费方式，逐步实现了“医、患、保”三方共赢。一是深化按人头付费。通过协商谈判，目前已在18所定点精神卫生专科医院、2所定点慢性病医院对精神病、慢性病、老年病实行按人头按日包干定额结算。二是探索总额预付。2010年4月，采取“总额控制、定额包干、人头付费”相结合方式，依托社区卫生服务中心和乡镇卫生院，对城乡居民基本医疗保险参保人员门诊费用，按参保人数、基层医疗机构诊疗人次等情况，实行总额预付制度。三是试行周转金制度。2010年，出台《成都市基本医疗保险结算费用周转金管理暂行办法》，采取年初核定预拨、年终清算结账方式，以定点医疗机构上一年度月平均结算额为基数，由医保经办机构向符合条件的定点医疗机构预拨不超过2个月标准的垫支额，2011年全市共拨付医保结算周转金2.37亿元，占年度全市基金支出的2.44%。2012年拨付总额已达4.2亿元。四是实行按病种付费。2011年5月，从卫生部门已公布临床路径的病种中，选择诊断标准明确、诊疗规范、治愈标准和疗效确切，且并发症、合并症少的急性阑尾炎等10种疾病组(对应疾病编码ICD-10共43个疾病），与全市定点医疗机构谈判并达成协议，实行按病种定额付费。首批实施的按病种付费个人自付比例平均为23.5%、最低仅为12%。截至目前，全市同病种住院医疗费用下降700万元，统筹基金支付减少500万元，个人自付减少200万元。

2.3 推进“两定”服务协议谈判。全市现有定点医疗机构1241家、定点零售药店4311家，“两定”协议管理难度大。2011年5月，在深化定点医疗机构总额预算指标、住院次均费用、付费方式、服务质量等谈判的同时，将定点零售药店协议管理内容纳入医保谈判中，与市药商会进行“禁止定点零售药店摆放兜售日杂用品、主副食品，违者终止医保服务协议，重者取消定点资格”的谈判，通过多次协商，达成了“将其列入2011年版定点零售药店服务协议禁止性条款”的协议，使查处少数定点零售药店伙同少数参保人员套取医保基金工作，由过去的“围追堵截”式变成了现在的“自我约束”式，规范了药店经营秩序，确保了基金不受侵蚀。

通过医保谈判的探索，不仅有效遏制了医疗费用不合理增长，而且建立了平等合作的医保契约管理关系，实现了医疗保险逐步从行政管理向协商谈判转变。

3 强化监督，推进医保谈判公开化

医保谈判存在的道德风险和廉政风险，必须强化对谈判过程和结果的监管。

3.1 强化事前监督。开展谈判时，市医保经办机构提前邀请市发改委、监察部门、人大代表、政协委员、市民代表等到现场全程监督，确保谈判公开、公平、公正。

3.2 强化事中监督。医疗保险谈判中，医保经办机构、医药生产与批发企业、定点医疗机构相关人员和评审专家组成员不履行职责，或违反谈判规则、徇私舞弊谋取不正当利益的，分别由人力资源社会保障、药监、卫生、监察、工商、发改委等部门依照有关规定严肃处理。

3.3 强化事后监督。谈判结束后，在规定期限内不签订谈判协议或不履行谈判协议义务的，属医保经办机构的责任，由市人社局按相关规定处理；属医药服务提供方的责任，由医保经办机构按相关规定处理。同时，建立相应的医药企业信誉等级制度，将每次的谈判结果履行情况进行信誉等级评定，对于违约的企业，不仅要承担协议上约定的违约责任，其信誉等级还会影响到企业其他产品进入医保谈判进程。

[1]中共中央国务院.关于深化医药卫生体制改革的意见(中发[2009]6号)[E].2009.

[2]国家发展改革委.关于印发改革药品和医疗服务价格形成机制的意见的通知(发改价格[2009]2844号)[E].2009.

[3]关于建立基本医疗保险药品和医疗服务费用谈判机制（试行）的通知(成发改社会[2010]1304号)[E].2010.

[4]关于做好基本医疗保险药品和医疗服务费用谈判工作的通知(成医发[2010]21号)[E].2010.

Performance Analysis of Medical Insurance Negotiation in Chengdu

Wei Su (Chengdu Medical Insurance Administration Bureau, Chengdu, 610031)

Up to now, Chengdu Municipal Government has carried out 7 pharmaceutical negotiations with the city's designated medical institutions and 94 pharmaceutical companies, involving a total of 458 drug product regulations. The group rates have decreased a maximum of 30% on the basis of the online prices of the centralized procurement of pharmaceuticals on the management platform in Sichuan province, with an average reduction of about 6.5%. The cumulative reduction of medical insurance fund has mounted up to over 10 million Yuan, and the medical expenditure of insured personnel has been mitigated to nearly 70 million Yuan. Through negotiations, an equal and cooperative relation of Medicare contract management has been established, urging the medicine suppliers to take the initiative to control costs, and thus has realized the transformation of medical insurance from administrative management to consultative negotiation.

medical insurance negotiations, transformation of management pattern, effect

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)10-27-3

10.369/j.issn.1674-3830.2012.10.7

2012-7-26

苏伟，成都市医疗保险管理局副局长，主要研究方向：医保管理。