完善医保基金预算管理的着力点--基于江苏省的实践

胡大洋

（江苏省医疗保险基金管理中心 南京 210003）

完善医保基金预算管理的着力点
--基于江苏省的实践

胡大洋

（江苏省医疗保险基金管理中心 南京 210003）

医保基金预算管理是医保制度建设的重要内容。实行分级分块预算管理是江苏省的特色之一。完善预算管理尚需在提升基础数据质量、预算的精细化水平、执行力、考核评价和激励约束等方面下功夫。

医疗保险；基金；预算管理

1 医疗保险基金预算管理的现状

1.1 编制基金预算,做到心中有数

江苏省开展编制医疗保险基金预算工作始于2004年。在基金收入预算执行时，要求各地严格按照规定征收，征集手续要完备；保费征缴率要与当时的医保政策目标和参保任务相适应；利息和其他收入要及时收回并纳入预算管理，财政补贴、上级补助等收入要及时足额拨付。在基金支出预算执行时，要求各地及时拨付医疗保险待遇，深化医疗保险结算改革，引进复合结算方式，进一步控制不合理费用。

“十一五”期间，江苏省职工基本医疗保险基金总收入1253.91亿元，其中统筹基金收入714.76亿元，个人账户基金收入539.15亿元；总支出922.19亿元，其中统筹基金支出503.72亿元，个人账户基金支出418.47亿元；年末滚存结余439.6亿元，其中统筹基金滚存结余264.17亿元，个人账户滚存结余175.43亿元。城镇居民基本医疗保险基金总收入58.53亿元，总支出39.95亿元，滚存结余20.2亿元。良好的医疗保险基金预决算管理对如此大规模的基金收支管理起到了至关重要的作用。

1.2 探索预算管理体系,实行分级分块预算

多年来，江苏省各地不断探索预算管理具体执行体系，取得了一定的效果。镇江市运用基金预算管理控制风险，逐步摸索出医疗保险基金预算管理的具体实施途径，形成了“两个结合”和二级预算分配制度。“两个结合”：将基金收支预算与医疗费用结算有机结合，将宏观刚性预算与微观弹性决算有机结合；二级预算：医疗保险基金总量实行二级预算分配制度，一级预算由医疗保险局编制，二级预算由结算中心负责。收入预算由医疗保险局制定后，医保、财政、卫生三方共同审定，实际上是经医改小组批准后，医保结算中心根据上一年度基金使用情况再去做二级预算。

一级预算是医疗保险管理部门编制的统筹地区年度医疗保险基金的收支预算。其中收入预算是根据本年本地区实际缴费人数、人均缴费基数、征缴率以及下年医疗保险发展计划、地方经济增长、人均工资增长等因素，在测定预计缴费人数、人均缴费基数的基础上，测算下年收入指标。支出预算是根据基金收入指标和基金支出率（根据本地区统账结合模式及历年数据）来测算，基金预算支出率为90%，即基金预算结余率为10%。其中，6个百分点为个人账户自然沉淀，4个百分点为提取的风险基金，统筹基金全部释放。

二级预算是医疗保险经办机构根据一级预算总基金支出数，并结合各定点医疗机构上年各项指标实际完成情况，测算出各医疗机构工作量、次均费用、医院总费用等预算指标，并按社区卫生服务机构、定点医院、企事业单位定点医疗机构、定点零售药店和外地医疗机构五块，分别测定当年的医疗费用支出预算总额予以分配及控制使用，医保结算中心发文下达到各家定点医药单位。

这种做法较好地坚持了以收定支的原则，支出风险得到控制，并最大限度地保证参保人的医疗待遇，对医疗机构及医生的行为也有正向激励作用，在一定程度上实现了公平，提高了效率。

2 医疗保险基金预算管理存在的问题

2.1 缺乏管理细则

当前预算编制与执行中还存在一些问题，主要表现在，预算编制缺乏预见性和宏观性，对经济发展、收入分配等因素少有考虑，就预算编预算；在预算执行过程中缺乏严肃性与约束力，有些地方和部门不能严格执行当地人大批准的预算，随意变更预算科目和资金用途，有的不严格执行财务制度，甚至挤占挪用基金。虽然江苏省已在本省范围内开始对医疗保险基金进行预算和管理的探索，且取得了很好的效果，但至今没有建立起覆盖全省范围的、比较完善的医疗保险基金预算和管理制度，缺乏医疗保险基金预算和管理的统一规范及约束机制，在一定程度上制约了基金预算管理的发展。

2.2 统筹层次过低

医疗保险基金的筹集、管理、使用等工作长期缺少一个集中度高、执行力强的部门统筹开展。目前，江苏省还是实行县级统筹，资金规模小，风险分散池就小，再加上不确定因素多，扩大了医疗保险基金风险。此外，财务、税务与医疗保险机构按各自的运行规则行事，相互沟通协调不足，且不同险种分属不同的管理部门，既增加了运行成本，又使财务会计制度不对接，制约医疗保险基金预算管理水平的提高。

2.3 信息化指标不全面

一些统筹地区业务信息化建设起步较早，已经建成较为完备的信息系统。根据新的预算管理和联网数据要求，则需要重新梳理原先的数据和程序，这部分地区的信息化指标反而不全面或指标数据有偏差，数据不精确。加之多数经办人员缺乏医疗保险基金预算管理的经验和专业技能，缺乏对基金收支因素的宏观把握和微观分析，必然影响预算管理的科学性。主要包括以下几种情况：缴费基数、缴费人数、费率、待遇水平数据异常，且说不清原因；收入预算偏低、支出预算偏高的情况仍然存在，突出表现在征缴收入预算和待遇支出预算编制中，编制过高的待遇支出，几乎所有地区预算支出都高于实际执行数3-5个百分点；按照预算原则，除消化结余外，不得编制赤字预算，但仍有部分地区在累计结余不足的情况下编制赤字预算。

2.4 人口年龄结构变化快

随着老龄化的加剧和新增扩面资源的枯竭，参保人群年龄结构老化较快，基金支付压力增加，职工医保“退休人员不缴费”等政策，加剧了基本医疗保险“系统老龄化”。2005年，我国人口平均预期寿命为72岁，到2010年达72.5岁。一方面，劳动力数量在减少，退休人口在增加；另一方面，退休人员的平均寿命在延长，这是社会文明进步的表现，但也必将导致医疗保险基金预算收入的相对减少、预算支出的相对增加，从而形成巨大的缺口，对基金预算和管理造成影响。

2.5 预算执行约束性不强

在医疗保险基金预算执行过程中，随意性很大，常常出现追加预算、调整和变更预算的现象。在资金上，常出现的问题就是在预算编制表上增加预算，而且增加财政补贴；在程序上，已经报给上级的预算时有修改。这不仅损害了预算的严肃性和法定约束力，也容易形成社会保障对财政的过分依赖。

3 完善基金预算管理的着力点

建立医保基金预算管理制度是医保制度建设的重要内容，是国家预算管理的重要组成部分。完善医保基金预算管理，亟待针对上述薄弱环节，在以下几个方面着力用功。

3.1 提升基础数据的质量

医疗保险基金预算的编制离不开大量的基础数据，这些数据主要来自于医疗保险经办业务，数据质量的优劣直接影响对基金运行情况及未来趋势的判断。医保经办机构应高度重视基金预算的基础环节——基础数据的质量，科学采集分析相关数据，加强数据整理，为医保基金预算编制提供基础条件。一是规范财务、业务信息系统建设。目前江苏省各地财务、业务系统不一致，业务系统普遍不能与财务系统接轨，造成两库数据的脱节。随着社会保障的发展更需要完备准确的数据作为支撑，统一规范信息系统建设标准和联网应用是大势所趋。应该定期比对业务、财务数据，找出不匹配的原因，打造高效快捷的医保数据处理平台，更好地完成各类数据信息的汇集、分类和甄别工作。二是从注重数据数量向注重数据质量转变。当前部分地区报表数据逻辑关系混乱，甚至存在“水分”；信息系统数据残缺不全或存在垃圾数据；还有一些地区缺乏务实作风，没有把提高数据质量的工作付诸行动。三是从单纯注重报表数据向报表数据和信息系统数据并重转变。只有充分认识信息系统数据的作用，才能发挥其提高数据质量的作用。

3.2 提高预算编制的精细化水平

医疗保险基金预算编制不仅政策性较强，而且具有鲜明的业务管理特色。可以根据各险种统筹模式的特点，分险种、有针对性地开展研究，探索建立科学的方法体系，如研究建立预算编制模型、预算指标体系等，不断提升编制的技术水平。一是严格按照修订后的基金预算收支科目编制预算，全面准确反映各项基金收入来源，清晰反映基金支出总量、结构与方向。二是建立和完善预算分配机制，严格基金预算编制程序，不断提高预算编制的规范性、准确性。基金收入预算要根据经济形势变化和政策调整情况作出科学、准确的预测，为统筹安排年度支出打好基础；基金支出预算要按照“以收定支、专款专用”的原则合理安排，解决好医疗保险事业发展需求与医保基金收入的关系。

3.3 加强预算收入执行管理，建立长效的财政补助机制

严格按照预算方案落实基金征收计划。经办部门应按照预算扩面人数开展扩面工作，同时保险费征收机构对基金计划征缴收入、利息收入、其他收入等应做到应收尽收，并严格按照现行会计制度进行核算。对超收部分不得人为挂账、转入下年或不入账，对预算不足部分不得虚列收入；对预算内的财政补贴收入、调剂金收入应积极协调相关部门按进度及时入账；对基金不足部分，应该与财政部门协调，追加补助安排，建立长效财政补助机制，确保基金平稳运行。

3.4 加快付费方式改革，控制基金不合理支出

通过研究多种付费方式改革控制医疗费不合理增长，提升基金使用效率。可在预算总额控制的情况下，进行多种方式相结合的医疗费用结算，分析费用支付各方面的因素，合理支付医疗费用。要遵循“管理型医疗”的思路，以“需方自主、供方能动”为着眼点，将“软预算约束”变为“硬预算约束”，在费用控制的预期结果上将医保与医疗双方置于共同的刚性目标下，降低诱导型、超前型过度医疗消费的空间。更重要的是，建立定点医疗机构的自我管理机制，充分调动其主动加强管理的积极性，努力争取和谐共赢结果。

3.5 建立预算考核评价和激励约束机制

预算之所以能成为一种综合的管理制度而不仅仅是对收支项目的预测，还有赖于绩效考核和激励约束两个环节发挥作用。其中，绩效考核是激励和约束的前提，激励和约束是绩效考核结果的保障。因此，建立预算绩效考核机制和激励约束机制，既是衡量预算编制质量的重要途径，又是提高预算编制水平、保证预算执行的制度基础。医保经办机构应积极配合相关部门，提出建立预算绩效考核机制和激励约束机制的意见和建议，加强预算草案编制的考核工作，研究建立系统内部的绩效考核评价方法，以提升医保经办机构预算编制工作质量和效率。

[1]杨燕绥.依社会保险法做好社保基金预算[J].中国社会保障,2011(3).

[2]单晓红.社保基金预算的方法、路径与机制解析[J].中国社会保障,2010(3).

The Key Points of Consummating Medical Insurance Fund Budget Management——Based on Jiangsu Practice

Dayang Hu (Jiangsu Medical Insurance Fund Management Center, Nanjing, 210003)

Medical insurance fund budget management is major part of medical insurance system building.Managing budget in multi-level and different section is one of the Jiangsu characters.To consummate the budget management, it still needs a lot of effort in improving the quality of basic data, refinement of budget,power of execution, assessment and appraisal system, drive and constraint mechanism.

medical insurance, fund, budget management

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)3-41-3

10.369/j.issn.1674-3830.2012.3.7

2012-2-10

胡大洋，江苏省人力资源和社会保障厅副巡视员、省医疗保险基金管理中心主任，主要研究方向：医疗保险。