医保支付方式改革政策演进路径的前瞻分析

梁 鸿 贺小林

（复旦大学社会发展与公共政策学院 上海 200433）

医保支付方式改革政策演进路径的前瞻分析

梁 鸿 贺小林

（复旦大学社会发展与公共政策学院 上海 200433）

医保支付方式的改革要在创新理念的指导下来进行政策方案的设计，可行的方案主要有两种：一是以成本最小化的渐进改革，通过契约化管理来实现医保管理效率的提升。二是探索以家庭责任医生为基础的按人头付费，实现支付方式改革的创新收益最大化。

医保支付方式；政策路径；前瞻分析

“医疗保险支付制度改革关乎全局，甚至关系医保制度的成败。”当前，医保支付方式改革已经成为医改工作的重中之重。2011年人社部发布的《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》(人社部发[2011]63号)，对推动支付方式改革提出了新的要求。为此，许多地方进行了积极的探索和实践，取得了一些可资借鉴的经验，也存在着较为明显的缺陷和问题。例如，有些地区出现了把改革要求视为改革目标，为支付方式改革而改革的现象，有些专家学者则提出了“制定好临床路径，医保管理就简单了”的简单论调，使得支付方式改革难以摆脱政策陷阱。

由于对改革的政策目标不明确，政策环境不了解，政策路径不清晰，不少地区的医保支付改革工作陷入困境。基于中国不同保障类型、不同发展阶段、不同发展水平的现状，就总体而言，支付方式改革需要因地制宜、渐进式推进。最为重要的是需要根据我国新医改面临的现实来科学理解改革目标，切实地设计政策方案，适当地选择政策工具，准确地把握政策路径。

1 医保支付方式改革需要深刻理解政策环境与目标

政策环境是影响政策制定、执行和效果最为重要的因素之一。医保支付方式改革首先需要深刻地理解新医改面临的现实国情。目前，我国医保制度改革的政策环境总体而言体现为“四高三化”。“四高”即高发展水平、高健康需求、高技术供给、高报销比例；“三化”即“人口老龄化、城市快速化、费用增长化”。一方面，虽然目前我国经济总量已经跃居世界第二，且总体经济发展水平依然保持较快的势头，但相对于庞大的人口基数，国家能够承担的人均医疗保障能力依然十分有限。另一方面，高速的经济发展带来较高的健康需求，促使了医疗水平的提升和高技术供给，以一个发展中国家的低承受能力去维持一个发达国家的高健康水平的保障。同时，人口老龄化、城市快速化、费用增长化、有限的医保资源与无限的医疗需求等矛盾突出。要实现新医改广覆盖、保基本、可持续的政策目标十分艰难。因此，医保支付方式改革也应该紧密结合当前医保制度面临的政策环境来设计切实可行的政策方案。

2 医保支付方式改革政策设计需要创新理念的指导

在支付方式改革中，理念是否科学是领会改革目标的决定性因素，而改革目标的明晰又决定了改革路径设计的优劣，决定着改革的效率。目前支付方式改革对于医保的风险分担功能重视有余，而对其谈判功能、监督功能和信息功能重视不足。要提升医保支付方式的整体功能需要完善医保的其他三大功能，对医保整体功能进行开发。因此，未来医保支付方式改革还需要从理念创新着手。即从资源中心向权益中心转变；从以医保控费为核心转向医保的公平享有；从单一的购买方向大户谈判角色转变。基于新医改的要求和各地的现实情况来设计支付方式改革方案，在有限的医保资源条件下来保障参保人员的最大利益和公平享有。

从理论上看，医保支付方式改革的可行方案有两种。一是在尊重各地发展水平不同、支付方式体系不一的基础上进行支付方式的渐进改革。通过支付方式的不断调整，在改革成本最小化的条件下来实现改革收益最大化。这一方案的优点在于改革的成本和政策变动较小，能够较好地兼顾政策的延续性和改革的渐进性。值得注意的是，在这种改革思路中最为重要的是实施医保契约化管理，强化医保对于医疗服务提供方的约束。契约化管理是实施医保大户谈判非常重要的一个手段。只有建立起具有强力约束和管理依存度的奖励惩罚制度，实现“有章可循，循则有益”，才有可能避免医院与医保管理机构零和博弈的窘境，和谐的医保关系才有可能建立起来。二是按照国际上医保支付方式发展的趋势，来探索以家庭责任医生为基础的按人头付费，实现支付方式改革的创新收益最大化。这一改革路径的挑战和风险比较大，但最有可能获得政策的创新收益，从根本上构建起符合未来中国医保发展趋势的支付制度。

3 现行政策环境下医保预付改革路径演进的前瞻分析

医保支付制度改革的实践经验表明，支付制度改革与医疗机构的发展存在相互影响、相互促进的关系。支付方式改革具有一种引导机制作用，能够引导和促进社区卫生服务和家庭医生制的发展。相反，如果没有医保预付制度改革的政策支持和配合，则会阻碍基层医疗卫生服务体系的完善。因此，通过局部的政策试点，形成医保与基层医疗机构互动发展的不同医保支付模式也是十分有意义的。

从政策发展的渐进功效看，可以将医保预付政策的目标划分为四个阶段：一是降低医疗服务成本，提高医疗服务效率；二是优化医疗资源的配置，提高配置效率；三是形成“早发现、早干预、早治疗”的医疗服务模式；四是实现参保人员的健康管理。因此，在未来的改革中对于如何预付还需要把握政策节奏和时机，积极探索，循序渐进。未来医保支付方式改革目标模式的演进路径可能有两种：

第一种方式是预付给医疗联合体。区域性医疗联合体由同一区域内不同等级和专业特色的多家医院组成，有利于满足群众不同层次就近医疗的需求，同时通过建立医疗联合体，促进医院功能有序调整、医疗资源有效整合，有利于进一步降低医疗成本。采取这种预付方式的优势在于有助于医疗联合体的形成和发展，提高医疗服务和资源的配置效率。但由于医疗联合体是以龙头为核心的，其重心在于三级医疗机构，更注重专科特殊疾病的治疗。相对于预付给社区卫生服务中心而言，对应医保预付“早发现、早干预、早治疗”的服务模式，以及参保人员健康管理的政策目标来看，则相对较为薄弱。

第二种方式是预付给社区卫生服务。社区卫生服务以家庭医生责任制为基础，家庭医生制服务是以全科医生为载体、社区为范围、家庭为单位、全面健康管理为目标，通过契约服务的形式，为签约对象及其家庭成员提供连续、安全、有效、适宜的综合医疗卫生服务和健康管理的服务模式。这一服务模式对于解决我国以较低的经济发展水平应对大规模人口的高医疗保障水平无疑是最优的选择。虽然我国当前的经济总量有了很大的提升，但相对于发达国家人均经济收入和发展水平还有很大差距。而根据社会保障的国际经验，一个国家社会保障水平的能力界定通常是按照人均水平来设定的。在国家对高水平医疗保障的承担能力极其有限的现实条件下，中国医疗卫生体制改革需要将利用有限的资金来发挥最大的效益作为改革的基点。通过预付给社区卫生服务可以有效地发挥支付方式改革带来的政策成效。尤其对于“早发现，早干预和早治疗”服务模式的形成以及参保人员健康管理的实现具有其基础性的优势。但目前面临的问题在于，自下而上的预付模式对于权利的约束会变得更为困难。分散的社区卫生服务中心难以形成合力来抗衡三级医疗机构的强势地位和权威，相较三级医疗机构对于其他医疗机构尤其是社区医院的控制力而言，基层医疗机构对上的影响还是极其微弱的。

在社区卫生服务家庭医生以及临床路径的发展还不够完善的条件下，未来的政策探索可以按照人群来逐步拓展，先在贫困人群中进行试点，逐步扩展到全人群预付。可以通过分级来探索，在省市一级、区县一级，中心一级分别进行试点，逐步扩展到全科医生乃至家庭医生。也可以先实行门诊预付，逐步扩展到住院预付。同时，强化对临床路径、预付标准、监管方式、权责分担等技术问题的探索，通过全科医师的培训、医疗联合体的构建、基本药物制度的完善、激励机制的设计，以及信息化技术等支撑条件和配套政策的完善来确保预付制度改革的有效性。在逐步创造和改进政策环境和条件的基础上，选择合适的政策工具来推进支付方式改革，最终形成医保“定点医疗，社区首诊，分级诊疗，双向转诊”的格局，实现新医改广覆盖、保基本、可持续的政策目标。

[1]王东进.完整系统地推动支付制度改革[J].中国医疗保险,2011,35(8):6-7.

[2]仇雨临.基本医疗保险应正视人口老龄化[J].中国社会保障,2005(01).27-28.

The Forward-looking Analysis about the Path of Policy Development in Medical Payment Reform

Hong Liang, Xiaolin He (School of Social Development and Public Policy, Fudan University, Shanghai,200433)

The medical payment reform should be down in the guidance of innovative ideas to design the policy options.There are two feasible solution: first, to minimize the cost of incremental reform, through contract management to improved the efficiency of the health care management.The second is to explore Capitation basis on GP, to realize the innovation and maximize return in payment reform.

medical payment method, policy path, forward-looking analysis

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)3-38-3

10.369/j.issn.1674-3830.2012.3.6

2012-2-21

梁鸿，教授，复旦大学社会发展与公共政策学院副院长，主要研究方向为社会保障、医疗卫生政策。

2009年度国家社会科学基金重大项目（09&ZD059）阶段性成果，受2011年上海市政府采购项目“医保支付方式总体目标模式研究”项目的资助。

（本栏目责任编辑：尹 蕾）