焦作市居民参保就医社区卫生机构一担挑

（焦作市社会医疗保险中心 丁小胡 庞素清)

河南省焦作市于2008年1月实施城镇居民基本医疗保险制度。面对千家万户的参保个体和经办力量严重不足的矛盾，通过引进41家社区卫生服务中心来完成30万居民参保就医的“一站式”服务，收到医保与医疗双赢效果，受到省人社厅的充分肯定。

一、用求是的创新搭建居民参保大平台

选择社区卫生服务中心承担居民参保扩面任务，是建立在求是基础上的一项创新举措施。2007年，为方便居民就医，实现“打造15 分钟就医圈”的目标，焦作市对市区卫生资源做了重新规划，将部分二级医疗机构、多数企业职工医院和城乡结合部的乡镇卫生院，改制为41家社区卫生服务中心，负责辖区居民公共卫生服务、一般常见病和多发病的诊治。社区卫生服务中心医务人员30至50人，床位30至100 张不等。但由于体制影响，再加上居民对社区服务能力信任度不高，导致社区卫生资源利用率低下。

居民医保是一项时间紧、任务重、要求高的系统工程，必须搭建大平台才能完成。鉴于社区卫生服务中心建设比较规范，多数又是职工医保定点医疗机构，每个中心都有足够人手，并有一定工作经费做基础，优势明显，决定由社区卫生服务中心具体负责政策宣传、参保登记、信息录入、保费收缴、手册发放等工作。要求41家社区卫生服务中心基本都要做到摸底宣传进门户，登记收费在社区，证卡发放到家庭。通过管理职能的下移，为居民参保打开方便之门。

二、用求实的举措打造居民参保服务网络

举措的求实，一是培训层层落实。经办机构抽调相关科室业务骨干，将居民医保政策、参保流程、就医流程、待遇标准等内容，制成课件，对41家社区卫生服务中心主任和医保办主任分别从政策、业务经办进行全面统一培训，紧接着又对各单位200 余名计算机操作人员进行了程序操作专题培训；培训过的中心主任又对全体医护人员进行培训。通过逐级逐层培训，确保所有工作人员吃透政策，为居民医保工作开展奠定基础。二是扩面底数摸得实。为弄清参保人数、年龄结构、性别构成、文化程度等基本信息，经办机构提出规划要求，由社区卫生服务中心负责包楼包院，责任到人；画出社区楼群分布图，挨家挨户核对户口簿人数及家庭实有人数，彻底摸清每家每户人员结构，并一一登记在册，做到人员、户籍、居住地准确对应，确保一户不漏，一人不少，并按人按户建立健康档案，便于跟踪服务；对参保居民基本信息资料逐条审核、登记、计算机录入，参保费征收、汇总、归户，严格执行流程，按时保质完成辖区内参保扩面任务。

三、用求效的政策建立社区医疗机构发展机制

（一）优先纳入居民医保定点。将41家社区卫生服务中心作为城镇居民医保定点医疗机构，为建立“小病在社区，大病进医院，康复回社区”双向转诊机制奠定了基础。

（二）探索实行社区首诊制。按照小病、常见病在社区卫生服务中心治疗，危急重病在上级医院治疗的原则，实行社区卫生服务中心首诊制，促进双向转诊。居民就医根据户籍所在社区，选择首诊服务中心就医治疗，若需转院，由首诊社区开具转院证明，否则费用不予报销。通过政策倾斜，促使社区卫生服务中心走上服务规范化、管理科学化、设施标准化的轨道。

（三）门诊统筹费用补偿于社区。根据基金承受能力，探索门诊统筹办法，提高门诊待遇水平。年度门诊包干费用按人均40元标准，预拨社区卫生服务中心。门诊报销比例为50%，最高支付限额为300元。2010年，市直居民参保25万余人，门诊统筹预拨费用1005万元，覆盖社区41家，实际享受门诊统筹待遇居民208233人次。门诊统筹办法的实施，激发了居民参保积极性，减轻了他们的医药费负担，对引导合理就医起到了积极作用，取得良好社会效益。

（四）住院医疗待遇倾斜于社区。为合理引导居民就医，在住院报销比例、起付线方面规定，不同级别医疗机构待遇有明显差别，越是基层医疗机构待遇越高。社区医疗机构起付线200元，报销比例85%；二级医疗机构起付线600元，报销比例75%；三级医疗机构起付线800元，报销比例65%。一个年度二次以上住院起付线减半，年度基本医疗最高封顶线60000元，大额补充医疗保险最高封顶线60000元。在解决住院费用的同时，还进一步明确了门诊规定病种管理办法。恶性肿瘤、慢性肾功能不全、异体器官移植和血友病等四种疾病发生的符合规定的费用，不设起付线，由统筹基金支付70%。门诊规定病种病人也可选择在定点社区就医。

通过有效利用社区卫生资源，延伸社区服务功能，2010年与2009年相比，城镇居民在社区门诊就诊人次增长2倍，在社区医疗机构住院率提高8%，在三级医疗机构住院率降低8%，整体住院率下降0.7%。

居民医保制度实施三年来，赢得三满意。一是参保居民满意。通过不断优化，实现了住院门诊结算一卡通，社区看病方便快捷，老百姓基本就医需求得以解决。二是社区医疗机构满意。通过实行居民住院首诊制和门诊定点服务，社区卫生资源得到较好利用，社区医疗卫生人员有了使命感、自豪感，对未来充满了信心和希望，促进了社区卫生事业又好又快发展。三是政府满意。借助社区卫生服务平台，居民医保政策家喻户晓，居民参保扩面工作顺利推进，弥补了经办机构能力不足的问题，同时有限的资金购买了优质低廉的医疗服务。