适应性是医保筹资和待遇给付的生命

郑 颐 许 宏 高臻耀

（上海市人力资源和社会保障局 上海 200051）

适应性是医保筹资和待遇给付的生命

郑 颐 许 宏 高臻耀

（上海市人力资源和社会保障局 上海 200051）

医疗保险筹资要与经济发展水平和本地实情相适应，待遇给付与筹资相适应，坚守基金收支平衡,尤其要通过支付制度改革，努力实现以提升基金保障绩效为基础的收支平衡。

经济发展水平；医疗保险筹资；待遇给付

社会对医疗卫生需求的空前释放已成为不争的事实凸显出来。释放的根本原因显而易见，即来自医保制度内外两大因素的积聚：经济发展带来的收入水平的不断提高是外部因素，全民医保目标的基本实现及其筹资与保障水平的提高是内在因素。而且，这两大因素还会促使医疗需求的释放持续下去。医疗保险管理应对释放的科学对策就是要坚持适应原则，即筹资要与经济发展水平和本地实情相适应，待遇给付与筹资相适应。上海和全国社会医保制度改革走过十几年成功之路，关键因素在于一直坚守适应原则。

1 国家医疗保险筹资和给付政策适应性分析

1.1 职工医保费率控制在8%左右，可随经济发展相应调整

《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号，以下简称44号文件）中明确规定，基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担。考虑当时我国生产力发展的实际情况，将基本医疗保险费费率控制在职工工资总额的8%左右，其中用人单位缴费率为6%左右，个人缴费率为2%。同时规定，基本医疗保险费率可随经济发展作相应调整。

1.2 居保医保筹资综合考虑多因素，确定适当的水平

2007年，国家出台城镇居民医保试点指导意见，要求确定城镇居民医保筹资应综合考虑当地经济水平、医疗消费需求、居民家庭和财政负担能力四大因素。城镇居民医保筹资以家庭缴费为主，政府适当补助。2009年深化医药卫生体制改革以来，国家逐年提高政府财政对城镇居民医保的补贴标准，从2007年的每人每年40元，提高到2012年的每人每年240元。

1.3 基本医疗保险给付范围采用准入法和排除法相结合的管理方法

44 号文件发布后，原劳动保障部相继制定了职工医保用药管理、诊疗项目和服务设施管理的相关配套文件。基本医疗保险用药范围采用准入法，通过制定基本医疗保险药品目录进行管理；各省市可在国家医保药品目录的基础上，在规定范围内适当调整药品品种。考虑当时全国诊疗项目收费规范尚未统一，对诊疗项目和服务设施主要采用排除法管理，规定基本医疗保险不予支付与部分支付的项目范围；各省市根据国家规定并结合当地实际情况，既可以采用排除法管理，也可以采用准入法管理。

1.4 新一轮医改方案要求不断提高基本医疗保障水平

在新一轮医改重点实施方案中，国家主要是从提高统筹基金最高支付限额、提高住院报销比例和加快推进门诊统筹三个方面，要求不断提高基本医疗保障水平：要求职工医保和居民医保的统筹基金最高支付限额分别提高到当地职工年平均工资、居民可支配收入的6倍以上，且不低于5万元；要求居民医保政策范围内住院费用支付比例力争达到70%左右；要求普遍开展居民医保门诊统筹，积极探索职工医保门诊统筹。

2 上海医保筹资和给付政策符合市情

2.1 从市情出发，职工医保按照14%比例筹资

2001年，上海建立职工医保制度时，考虑老龄化程度相对较高，原公费、劳保制度下职工的医疗保障水平较高，职工已经享受较好的医疗服务，因此缴费比例定为14%，除个人缴纳2个百分点外，用人单位缴费率确定为职工工资总额的12%，其中10%作为基本医疗保险基金，2%作为地方附加医疗保险基金，实际缴费比例高出国家规定6个百分点。

2.2 居民医保按年龄确定筹资标准，个人缴费和财政补贴结合

上海城镇居民医保筹资由个人缴费和财政补贴相结合。筹资标准根据年龄区分为四档，年龄越大，筹资标准越高；年龄越小，个人缴费标准越高（婴幼儿、学生除外）。近两年，居民医保筹资标准逐年上调，2012年，70岁以上人员已提高到3000元，其中个人缴纳310元，财政补贴2690元；婴幼儿、学生筹资标准提高到680元，其中个人缴纳80元，财政补贴600元。

2.3 职工和居民医保均建立门诊统筹，不断提高住院大病待遇

上海职工医保和城镇居民医保在制度建立之初，都建立了门诊统筹，普通门急诊医保支付比例分别达到80%和50%左右；住院支付比例职工医保约为84%，城镇居民医保约为70%。2011年，职工医保统筹基金最高支付限额从7万元提高到28万元，28万元以上费用仍可以由医保基金支付80%；城镇居民医保不设最高支付限额。

2.4 给付范围采用准入法管理，并不断扩大

上海市基本医疗保险药品目录是根据国家基本医疗保险药品目录并结合本地用药实际制定的。诊疗项目和服务设施支付范围，原来采用排除法管理，2008年市物价、卫生、医保三部门根据国家发改委的要求，规范了诊疗服务项目和标准，在此基础上，医保管理部门完善了基本医疗保险结算项目库，诊疗项目和服务设施全部纳入基本医疗保险结算项目库，实行准入法管理。

根据参保群众的诉求，近年来上海陆续扩大医用材料支付范围，将骨内固定材料、各种疾病介入治疗材料等临床必需、技术成熟的高价一次性医用材料纳入医保支付范围，同时提高心脏起搏器、人工关节的医保支付标准，进一步减轻参保人员医疗费负担。

3 医疗保险筹资和给付的建议

3.1 关于筹资的建议

3.1.1 建立与经济发展相适应的筹资增长机制。我国职工医保采用以职工工资为基数的定比筹资方式，筹资额与职工平均工资同步增长，能够保证基金收入随经济增长而持续增加。城镇居民医保和新型农村合作医疗采用按年定额筹资方式，缺乏自然增长机制，难以满足医疗费用增长和医疗保障水平不断提高的需要。因此，建议城镇居民医保建立科学的筹资增长机制。一种是以某些经济指标作为筹资基数，随经济指标的变动形成自然增长机制，比如个人缴费可以设定为城镇居民可支配收入的一定比例，政府补贴可以设定为财政收入的一定比例；另一种是参照某些经济指标的增长率设定筹资增长率，比如规定筹资增长率略高于人均GDP的增长率等。建立科学的筹资增长机制，使参保对象形成个人缴费随同经济增长而增加的意识，可以避免每个年度医保个人缴费增加时，引起不必要的社会矛盾；同时也有利于财政部门每年编制预算时，预留合理的资金用于医疗保障支出。

3.1.2 个人缴费与财政补贴同步调整。无论国家经济发展水平如何，或采用何种医疗保险制度模式，都应强调医疗保险的个人责任。个人责任除了体现在医疗费用的分担上，还应体现在参保缴费的义务上。在财政补贴增长的同时，个人缴费也应随着个人或家庭收入的增长而增加，形成责任共担的筹资增长机制。同时，做好困难群体的参保补助工作。

3.2 关于待遇给付的建议

3.2.1 建立国家基本医疗保险诊疗项目目录。1998年建立职工医保制度时，缺乏全国统一的诊疗项目收费管理办法，各地医疗服务收费项目的名称、内涵、价格标准等因地而异，因此在国家层面只能用排除法对诊疗项目进行支付管理。2001年，国家发改委、卫生部等部门发布了《全国医疗服务项目价格规范》，2007年又进行了调整修订。最近几年，各省市陆续按照国家要求规范了医疗服务收费项目。从国家层面建立基本医疗保险诊疗项目目录的条件和时机已经基本成熟，建议适时出台诊疗项目目录，变排除法为准入法管理，提高医保给付的标准化和规范化水平。

3.2.2 建立医保给付动态调整机制。国家关于基本医疗保险待遇给付的定位是“保基本”。关于何为基本医疗，国内外学者有不同的看法。笔者认为，基本医疗的范围不是固定不变的，应该随着经济与医学技术的发展而动态调整。近几年，医学技术飞速发展，医疗保险给付范围不应局限在传统的检查治疗项目和药品，对技术成熟、临床治疗必需的新技术、新材料、新药品也可以在医保基金可承受的前提下纳入支付范围。对高价的耗材和药品可以采用分类支付、定额支付等方式，既能满足参保人员的医疗需求，缓解其医疗费负担，也能适当减轻医保基金压力。

3.2.3 给付政策调整遵循福利刚性和普遍受益原则，并保证个人合理分担。我国的医疗保险制度具有社会福利刚性特点，参保人员对医保待遇具有“能升不能降”的心理预期，因此待遇调整要遵循福利刚性原则，坚持以收定支；社会保障作为收入再分配制度，公平是首要原则，在调整给付政策时必须遵循参保对象普遍受益原则，即给付政策的调整要使大多数参保对象受益，而不是少数或个别人受益，更不能部分人群得益，部分人群利益受损；在不断提高医疗保险给付水平时，建议仍将个人自负率控制在合理的水平（国际公认的医疗保险比较合理的个人自负率为25%），增强参保人员的费用意识，避免不必要的医疗需求和过度利用医疗服务。

3.3 关于筹资与给付关系的建议

3.3.1 以收定支原则。近几年，随着我国经济发展水平的不断提高和财政对基本医疗保险投入的增加，医疗保险筹资在不断增加。增加的筹资除了用于医疗费用自然增长的需要外，结余的资金也可用于适当提高给付水平或是扩大给付项目范围。

3.3.2 收支平衡原则。我国三大基本医疗保险制度基金运行都是现收现付模式，以近期收支平衡为原则。因此，衡量筹资和待遇给付制度是否平衡的重要考核指标就是基金收支是否平衡。建议在提高医疗保险筹资和待遇时，应进行科学测算，确保基金收支平衡,促进医保可持续发展。

3.3.3 绩效原则。医保基金收支平衡，有积极平衡和消极平衡两种。通过降低保障水平、减少保障项目也可达到平衡，这是消极平衡。我们追求的是在提升基金保障绩效前提下的积极平衡。这就要求医保付费要以提升绩效为中心环节，充分发挥基金的使用效益，让老百姓多得实惠。为此，要持续推进医保支付制度改革，加强对医疗保险医疗服务的监管。上海医保支付制度改革推进10年来，已经形成总额预算管理框架下的混合支付模式，医疗费用增速得到有效控制，基金收支总体平衡。到2010年，医疗费用平均增速为11.7%，与本市同期GDP的平均增速基本保持平衡，职工医保基金结余超过200亿元，有效化解了各种增支减收因素，为完善制度、管理和其他配套措施提供了空间。下一阶段，将继续围绕保障基本医疗的根本目标，以提升保障绩效为中心环节，注重长远机制建设，进一步改革支付制度。一是扩大总额预付试点范围，加强医保监督管理；二是配合区域医疗联合体试点，创新支付模式，通过对联合体试行总额预付，建立结余留用、超支分担的激励机制，进一步控制医疗费用不合理增长；三是推进基于临床路径的按病种付费试点，以实施临床路径为切入点，在明确工作模式和流程的基础上，逐步实现并轨调整。

[1]张晓,刘蓉,胡汉辉.建立与经济增长同步的医疗保险筹资机制[J].中国医疗保险,2011(1):25-29.

[2]程晓明,叶露,陈文.医疗保险学[M].复旦大学出版,2003.8.

[3]郑树忠,陈文,姚红.国际社会医疗保险给付管理经验[J].中国卫生资源,2008(6):283-285.

To Adapt the Principles of Medical Insurance Financing and Payment Mechanism to Ensure the Medical Insurance Sustainable Development

Yi Zheng, Hong Xu, Zhenyao Gao(Shanghai Municipal Human Resources and Social Security Bureau, Shanghai, 200051)

Adapt the medical insurance fi nancing with economic development and local situation and adapt the medical insurance benefit with the level of financing to insure insurance fund balance. Especially,through the medical insurance payment mechanism reform to achieve fund balance based on enhanced fund performance.

economic development, medical insurance fi nancing, payment

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)2-35-3

10.369/j.issn.1674-3830.2012.2.9

2012-2-1

郑颐，卫生经济学硕士，现任职上海市人力资源和社会保障局医疗保险处（医保支付处）,主要研究方向：医疗保险。