论医疗水平在司法鉴定中的应用

彭邦万

（1.西南政法大学司法鉴定中心，重庆401120；2.重庆高校物证技术工程研究中心，重庆401120）

医疗侵权纠纷案件近二十年来呈逐年上升趋势，已成为社会关注的热点、新闻舆论的焦点、医疗机构和卫生行政部门处理的难点、医务人员的风险点。正确处理医疗侵权纠纷，不仅涉及到就诊人员、医务人员、医疗机构的合法权益，也事关医疗事业的发展和社会公众利益[1]。而医疗侵权纠纷案件的正确处理，必然涉及医疗机构的过错鉴定。2009年12月26日第十一届全国人民代表大会常务委员会第十二次会议通过《中华人民共和国侵权责任法》并于2010年7月1日起施行（以下简称《侵权责任法》），《侵权责任法》以法律的形式规定了医疗机构过错的一些情形及免责事项。其中第五十七条规定：“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务，患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”。第六十条规定：“患者有损害的，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：（三）限于当时的医疗水平难以诊疗”。此两条规定均涉及医疗机构当时的医疗水平，能否正确理解及掌握当时医疗水平的具体含义，对医疗侵权纠纷案件的鉴定有重要的意义，下面就“医疗机构当时的医疗水平”在司法鉴定中具体应用进行探讨。

1 医疗机构当时医疗水平的评价体系

1.1 医疗机构等级划分

国家卫生部《医院分级管理办法（试行草案）》第四条：医院按功能、任务不同划分为一、二、三级。

一级医院：是直接向一定人口的社区提供预防、医疗、保健、康复服务的基层医院、卫生院。其中基层医院是指一级医院及以下等级的医疗机构，如：乡镇卫生院、村卫生院和社区医院。

二级医院：是向多个社区提供综合医疗卫生服务和承担一定教学、科研任务的地区性医院。一般为县级的医疗机构。

三级医院：是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行教学、科研任务的区域性以上的医院。一般为地、市级或省级以上的医疗机构，具有最高医疗水平的医疗机构。

同时我国依据医院的功能、设备、技术力量等对医院进行资质评定，确定为三级，每级再划分为甲、乙、丙三级，三级医院增设特等，共分三级十等级。这种等级划分，可以作为医疗水平高低判断的标准之一。

1.2 人员技术力量

医疗机构医务人员的学历构成情况，具有实际医疗水平的高、中级人才情况，对具体疾病的诊疗水平，相关医务人员是否具有某些疑难疾病或较高难度手术诊疗的实际经验等。

1.3 设备仪器条件

医疗机构是否具有昂贵的高精尖医疗设备，及更新现有设备仪器的情况，包括仪器的管理水平，也是衡量医疗机构医疗水平的指标之一。

1.4 医疗环境

医疗用房及环境较好的医疗机构，患者感觉舒适，可以影响疾病向好的方向发展，如果医疗用房及环境条件较差，患者对医疗环境不满意，可以影响疾病进一步恶化或治愈时间延长，甚至引起医疗侵权纠纷的发生。

1.5 医疗服务水平

高尚的医德及高水平的医疗服务，不但可以使病人及家属在精神上得到慰藉，形成和谐融洽的医患关系[2]，而且可以增强责任感，减少或避免医疗中的差错，减少医疗侵权纠纷。

1.6 医疗水平统一标准

《侵权责任法》规定的是“当时医疗水平”，而不是“当地的医疗水平”。从这一规定，应认为国家取消了在评价医疗水平所实行的相对化医疗水平，而采用不分区域、只考虑时间因素的绝对化医疗水平，即不以经济发达地区与不发达地区医疗水平客观上存在差别的相对论，而以全国总体上当时医疗水平的绝对论，实行统一标准，同级医院同样的评价标准。

1.7 医疗水平与诊疗常规

诊疗常规是卫生行政主管部门对疾病诊疗的强制性规定，每级医疗机构均应遵守，不得违反。而医疗水平不是卫生行政主管部门强制的规定，每级医疗机构的医疗水平内容实质不一样。在司法鉴定中，二者不能相互替代。

1.8 其它

医疗机构的规模情况，医疗机构的知名度情况，医疗机构与其它医疗机构合作的情况，如一些医疗机构与医科大学附属医院的合作情况均可以作为评价该医疗机构当时医疗水平的参考指标。

2 医疗水平评价体系在司法鉴定中的具体应用

2.1 案例1

2008年11月17日，患者甲某，60岁，因“双下肢乏力、眼睑浮肿一周”入某大学医学院附属医院住院治疗，入院时血Na+106mmol/L，既往有高血压病史7~8年，冠心病7年，甲亢术后10余年，心包炎。诊断：低钠血症；间质性肾炎；冠状动脉粥样硬化性心脏病；劳累性心绞痛；高血压病（2级，中危）；甲亢术后；结核性心包炎；上呼吸道感染。治疗：改善心脏供血、营养；控制血压，维持水电解质平衡，激素。2008年11月21日：患者诉双下肢无力，言语不清，阵发性咳嗽，无发热，神志淡漠，嗜睡。2008年11月24日：患者眼睑浮肿消失，双下肢无力较前减轻，咳嗽轻微，化验结果示：血Na+136mmol/L，血常规示：HB 92g/L。2008年11月25日5PM：于4PM行心包穿刺术，用空针共抽出液体220mL，术中无不良反应…。2008年11月25日9：30PM：患者8PM诉心前区疼痛，感心慌、憋气，无肩背部放射性疼痛，查体：神清，痛苦貌，心音低，心率116次/min，律绝对不齐，第一心音强弱不等。血压25.3/16kPa（190/120mmHg），考虑患者阵发性房颤合并高血压，诱发心绞痛…。9：30PM嘱停用硝酸甘油，观察病情变化。2008年11月26日7：50AM：患者呈昏迷状态，呼之不应，瞳孔对光反射存在，血压18.7/12kPa（140/90mmHg），心率76次/min，律齐。考虑其脑梗塞后遗症舌后坠所致CO2潴留。2008年11月26日4：00PM：血气结果示：PH 7.25 PaO279mmHg，PaCO268mmHg，考虑脑梗塞后舌后坠引起呼吸道梗塞，引起II型呼衰，病重，对症处理。2008年12月1日8AM：患者6：50AM突然出现呼吸心跳停止，呼之不应，立即胸外按压……。护理记录：2008年11月25日9：30PM：患者嗜睡状，并伴有烦躁，心率在60~72次/min，律齐，血压16.5/10.4kPa（124/78mmHg），遵医嘱将硝酸甘油及泵入合贝爽停用，给予NS 20mL加喘啶0.25静脉推注。2008年11月26日9：00AM：患者病危，停二级护理，改为一级护理。

该医疗机构为医科大学的附属医院，为“三甲”医院，无论从医院等级划分、技术力量、设备仪器条件、医疗服务水平等，均应认为是高水平的医疗机构，在司法鉴定中应以当时同类医疗机构的医疗水平予以评价。作为“三甲”医院的医疗水平，医疗方在治疗过程中存在如下过错：（1）2008年11月25日心包穿刺术，同一天8PM患者诉心前区疼痛，感心慌、憋气，无肩背部放射性疼痛，当天9：30PM指示观察病情变化，但医疗方在患者2008年11月26日7：50AM呈昏迷状态、呼之不应之前无病情变化记录。（2）2008年11月25日9：30PM护理记录显示，患者嗜睡状，并伴有烦躁，心率在60~72次/min，此时未下病危，未改为一级护理。（3）医疗方考虑患者脑梗塞后舌后坠引起呼吸道梗塞依据不充分。（4）未组织相关医务人员会诊分析患者疾病的发生、发展过程及相关的原因。所以应认为该医疗机构在诊疗活动中未尽到与该级别医院当时医疗水平相应的诊疗义务，其过错与患者死亡存在一定的因果关系，应当承担相应的赔偿责任。如果该患者在一级以下的医院就医，患者病情复杂，患方不配合转上级医院治疗，表现出同样问题，则可以认为属于《侵权责任法》第六十条规定的限于当时的医疗水平难以诊疗，医疗机构不承担赔偿责任的情形，或降低赔偿责任的情形。

2.2 案例2

患者，男，25岁。2008年7月21日，因刀刺伤左大腿，就诊于某县中心卫生院，诊断为左大腿后侧腘窝顶部刀刺伤。当天行清创术，术后伤口反复出现渗血现象，15天后转至某市某附属医院，诊断为左股动脉断裂、左股动脉假性动脉瘤，经手术治疗后，患者疾病治愈。

首次就诊的为基层医院，基层医院对假性动脉瘤没有进一步检查和处理的条件，难以做出早期诊断。且假性动脉瘤手术难度大，基层医院无相应的技术条件。所以就该中心卫生院当时的医疗水平，不能认为该中心卫生院对假性动脉瘤存在漏诊，存在延误治疗的情况。如果该患者首次就诊为市级某附属附医院，表现出同样的问题，可以认为附属附医院存在漏诊及延误治疗，应当承担相应的赔偿责任。

2.3 案例3

2010年 3月 14日，产妇在某县中心卫生院顺产一男婴，15日下午，产妇及新生儿出院，当晚，新生儿又出现哭闹，16日下午2：30到某县中心卫生院诊治，测体温为38℃，未作特殊处理，医疗方让新生儿回家，新生儿16日15：00病情加重，15：35再次到医院就医，15：45时左右新生儿发生死亡。尸解报告显示患儿死于新生儿肺炎。

患儿当天下午首次就医表现出发烧，体温达38℃，按照医疗常规，医疗机构应留患儿观察，本例医疗机构未留患儿观察，让其回家，最终在家中疾病恶化而抢救无效死亡，本例不能视为基层医院当时医疗水平难以诊疗的范畴，而是违反医疗常规，医疗方违反医疗常规与患儿死亡存在一定的因果关系，在司法实践中应加以区别。

通过对《侵权责任法》中的规定的“医疗机构当时的医疗水平”的探讨，在司法鉴定实践中，正确理解和掌握医疗机构当时的医疗水平，切实保护医、患双方的合法权益，进而促进社会和谐稳定。

[1]王月霞.处理医疗侵权纠纷需要解决的几个认识问题[J].中国卫生事业管理，2002，（8）：482-484.

[2]孙玉红.加强医风医德建设 提高医疗服务水平[J].管理与财富，2008，（9）：40-41.