医院病案信息科建设的体会

李红

(新疆库尔勒市巴州人民医院病案信息科 新疆库尔勒 841000)

医院病案信息科室的建设是病案管理质量的保证,也是推动病案管理事业顺利发展的根源。随着医院管理模式和服务功能结构有了明显的变化,病案管理工作才得到了越来越多的重视,因此病案信息科建设的好坏,会直接影响到医院管理工作。本文为此具体探讨了医院病案信息科建设的体会。

1 基础设施的建设

当前很多医院病案库房不符合要求安置在地下室,进出病案库的病案量大,人员工作量大使许多工作无法开展。因此病案科的基础设施建设要符合病案保存的长期性及数量不断增长。

2 科室人员队伍建设

病案管理事业发展过程中,现有的工作人员大都是半路改行的、年龄偏大的,病案管理是一项专业性较强的工作,不单纯限于对病案的收集、保管、编码、统计还要求病案管理人员全面的专业知识和临床医疗知识,目前,我院在岗病案管理人员11人,编码人员3人,都具有中级职称,而且都参加了病案相关知识和编码的培训。

3 环节质量控制

我院对每份病案都做到在科室进行一级质控,以病案质量评分标准为依据,对按分数给病案评分,提出存在问题予以更正。病案到再由病案室返聘专家进行再指控,同时还详细指出每份病案的具体问题出在哪里,以便今后改进,从而提高书写质量。并按甲、乙、丙标准评出等级,并反馈给科室和个人,针对情况及结果每月统计出各科室不合格的病案向全院公示,还给病案质量差,问题严重的病案予于经济挂钩,对此,病案质量有了明显的提高。在电子病案的推广使用中,病案质控应更有效的得以控制,病案室工作人员不仅做好一般性管理工作,还应将国际疾病ICD-10及ICD-9-CM-3的知识以及病案与法律关系的宣传教育,层层落实每位医师,使运行中病案保证良好的质量。

4 现代化建设

(1)从管理手段上,将从传统的手工操作转向运用现代化技术管理。目前,我国只有广西,以及广东等发达省份的部分地区实现了电子病历无纸签名。所谓电子病历无纸签名,指的是医生在病历签名时,不需要手写,可以直接用电脑输入。而电子病历有纸签名是指医生必须只能用笔签名,不能电子输入。在没有规定可以使用电子病历无纸签名的地区,发生医疗纠纷时,电子病历无纸签名在法律上将不被承认。随着技术的不断进步,病案电子化信息共享将成为一种趋势,目前还是处于初级阶段。根据卫生部的相关规定,病历信息共享化将经历区域信息共享到全国信息共享的一个过程,它对于加快医疗行业信息化建设具有重要的意义。(2)从管理内容上,将从传统的收集、编码、索引、保管转为信息资源的开发和利用。比如北京肿瘤医院信息部正在对门诊病案进行拍照扫描,实现纸质病案电子化。截至目前,已完成库房病案的50%。17万份门诊病案于2011年4月全部完成,电子化的门诊病案将逐步接入医院信息管理系统(HIS)。据了解,门诊病案调阅十分频繁,纸质病案电子化之后可以改变病案的阅览方式,不需再人工取送纸质病案,同时还方便了病案的复印工作,缩短了等待的时间。外,纸质病案电子化增加了病案的安全性,减少了病案的磨损和丢失。同时节省了存储空间,若纸质病案不再频繁调阅,可以采用密集架管理,将节约40%以上的库房空间。(3)从管理方法上,医院建立健全病案管理制度,要求医护人员及时书写每一份病历,认真完善签字手续,病历记录做到对病情及医疗处理过程的描述准确真实,字迹清楚,不随意更改,有需要补充的内容也要注明原由,每天由病案室的专人到各科室收集出院病历并整理存档,医务科负责每月一次的病历大检查。医院加大医疗安全监管力度,进一步规范医疗争议处置流程,医务科有专人具体负责医疗投诉案件的受理、解答和处理,尽量争取医疗争议尚在萌芽状态时进行处理。医院向社会公布投诉受理部门和电话,建立投诉登记本,不断完善处理机制,在接到患者医疗投诉后,根据内容不同,负责转交并协同相关科室处理:医德医风、服务态度方面的投诉由院办、医务科、护理部协同处理;收费方面的投诉由财务科协同处理;医疗、医技服务质量方面的投诉由医务科协同处理;护理服务质量方面的投诉由护理部协同处理;后勤服务方面的投诉由总务科协同处理等等。运用电视、报纸、网络等媒体及院内宣传橱窗加大对医学知识的宣传力度,让患者及家属了解医学的特殊性、复杂性、风险性,引导患者用科学的态度正确看待临床医学,正确对待医学风险,从而更好地保证了医疗质量。

总之,电子病案是医疗信息化发展的趋势,新式的数字化医院已经悄悄走进了我们的生活。未来的电子病案必须是经过政府的规范化和重新整合,实现共享和互联互通。王桂榕预测,今后全国实行电子病案“一本通”为期不远,就跟身份证、银行卡一样,患者持有自己的健康信息卡,无论在哪家医院看病,病案都可通用,老百姓看病 会越来越便利。

[1] 何颖芝.中国病案[J].病案管理阶段性回顾和展望,2011,1.

[2] 雷秀英.中国病案现状与发展趋势,2009,10(1):4.

[3] 刘爱明.医院管理病案管理分册[M].北京:人民卫生出版社,2003.