23例小切口胆囊切除术的临床分析探讨

吴乔联 孙志为

(1.昆明市第二人民医院外科 昆明 650204; 2.云南省第一人民医院肝胆科 昆明 650034)

本院2008年1月至2011年1月对23例胆囊疾病患者采用小切口胆囊切除术,现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本院2008年1月至2011年1月对23例胆囊疾病患者采用小切口胆囊切除术,其中男13例,女10例；年龄19～61岁,平均年龄47.3岁。其中慢性胆囊炎伴胆囊结石14例,急性胆囊炎伴胆囊结石5例,胆囊息肉3例,急性胆囊炎1例。

1.2 手术方法

采用全身麻醉或硬膜外麻醉,患者取仰卧位,切口选择右肋缘下1～2cm,做平行于肋弓的斜切口,肋缘下斜切口长约4～6cm,切开腹直肌前鞘入腹。用专用的小切口手术器械解剖分离结扎胆囊动脉,悬吊胆囊管,用电刀或剪刀自胆囊底部逆行分离胆囊至胆囊管,切断胆囊管,将胆囊管残端双重结扎,切除胆囊。检查无活动出血和胆漏,逐层闭腹,将皮肤以皮内缝合。

2 结果

本组23例患者,切口长度4～6cm,平均4.7cm；手术时间为30～70min,平均时间为52.8min；患者术中失血量为20～80mL,平均59.4mL；患者术后住院时间为4～7d,平均住院时间5.8d。未发生术中胆道损伤,无术后腹腔出血、漏胆、切口感染等情况。

3 讨论

传统胆囊切除术是胆道领域的经典手术,具有视野清楚、操作方便、探查容易等优点,但传统胆囊切除术创伤大、恢复慢、远期并发症多,因此在临床上愈来愈少被采用。腹腔镜胆囊切除术具有创伤小,痛苦轻,恢复快等优点,被誉为良胜胆囊切除术的金标准,但腹腔镜胆囊切除术操作技术要求较高,手术风险大,手术花费相对较高,而且有一定比例中转开腹手术率及较高的并发症发生率,尤其是肝外胆管损伤等。小切口胆囊切除术,亦称直视微创胆囊切除术,它既继承传统胆囊切除术的直观性、准确性和安全性,又结合腹腔镜胆囊切除术的技巧,做到直视下在患者体表外操作并用专用的手术器械切除胆囊。近年来国内许多作者提出在适应证相同的情况下,小切口胆囊切除术的临床效果比腹腔镜胆囊切除术更好,更适合大范围的推广。

小切口胆囊切除术具有独特临床优越性,主要为:(1)切口小,创伤小,痛苦轻,需用止痛药少；(2)在直视下进行,术野和视野清晰,术中有异常发现时可及时扩大切口加以处理,手术安全性高；(3)手术时间短,连续硬膜外腔麻醉即可,也可以全麻；(4)术后恢复快,能较早恢复正常活动和饮食,并发粘连性肠梗阻、切口感染、肺部感染等并发症的机会较少；(5)无需专门技术培训,无需昂贵的设备和器械,费用相对较低。本组患者切口长度为4～6cm,手术时间为30～70min,术中出血量20～80mL,与其他一些学者的研究报道一致[1]。尽管小切口胆囊切除术有以上优点,但它毕竟是一种有潜在危险的手术,尚有不足之处:(1)由于切口小,术野暴露不充分,难以探查胆总管及其他脏器。(2)由于手术过程中术者手指难以进腹,助手配合受一定的限制,必须由熟练操作技能的医生完成。

胆囊切除是一个具有潜在危险的手术,不能盲目追求小切口而忽视了它的风险性,要严格掌握其适应证,主要有以下几种:(1)急慢性胆囊炎；(2)胆囊良性息肉样病变；(3)单纯胆囊结石；(4)胆囊萎缩；(5)部分胆囊坏疽。由于小切口胆囊切除术不需要建立气腹,对于一些不适合全麻和气腹的病例亦可适用,因此更适合于老年及合并心肺疾病的高危患者。有以下情况者,不宜选用小切口胆囊切除术:(1)嵌人性肝内胆囊；(2)合并肝硬化门静脉高压；(3)合并原发性肝内胆管结石；(4)胆囊炎反复发作导致胆囊周围粘连者；(5)胆囊癌变；(6)患者过于肥胖；(7)需要进行腹部其他探查。

小切口胆囊切除术的主要并发症有胆道损伤、胆汁漏、切口感染、术中大出血、胆总管残留结石等。采取有效措施预防并发症非常必要,可注意以下几个方面:(1)良好的麻醉及娴熟的手术技巧。(2)选择恰当的手术时机。(3)确认三管(肝总管、胆总管、胆囊管)结构贯穿小切口胆囊切除术始终。(4)手术中如果发生意外情况(如损伤动脉、广泛的粘连、Mifizzi综合征等),应果断延长切口,不要刻意追求小切口。(5)强调小切口胆囊切除术围术期管理避免遗漏问题:术前应明确诊断,对患者全身状况有充分的评估,纠正营养状况、水电解质和酸碱的平衡、改善心脏功能；术后切口要认真换药,预防感染。

[1] 张健,张宏伟.小切口胆囊切除18 4例体会[J].浙江创伤外科杂志,2009,14(2):123～124.

[2] 王忠诚,张俊廷,刘阿力.311例脑干胶质瘤的临床特征与手术治疗[J].中国医学科学院学报,2005,27(1):10.