保守治疗异位妊娠的32例临床观察

吴芳

(武汉市江夏区妇幼保健院 武汉 430200)

异位妊娠是指受精卵在子宫体腔以外着床发育,俗称宫外孕。近年来,异位妊娠的发生率有上升趋势,不及时诊断和积极抢救,可危及生命。我院近年来收治32例输卵管妊娠,利用甲氨蝶呤联合米非司酮治疗,取得较好疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2009年4月至2011年4月期间我院对32例未破裂型输卵管妊娠患者行保守治疗。患者年龄20～39岁,平均年龄28.2岁。未产妇18例,经产妇14例,停经时间33～60d,平均40d。患者中有轻微腹痛19例,少量阴道流血14例。所有患者一般情况良好,生命体征平稳,无明显腹腔内出血。患者均根据病史及临床表现,B超检查提示宫内无妊娠囊,附件区见包块,盆腔少量积液,尿HCG试验阳性,血HCG增高确诊为异位妊娠。

1.2 治疗方法

患者入院后均经明确诊断后,再签署特殊治疗同意书后开始用药。甲氨蝶呤20mg每天肌内注射,连用3d,同时每天口服米非司酮50mg,共3d为1个疗程。治疗期间严密观察生命体征,腹痛及阴道流血情况。如治疗1周后血HCG下降不明显,开始第2疗程。

1.3 疗效标准

治愈:用药后症状消失,附件包块缩小,尿HCG转阴,血HCG下降。失败:用药后包块持续增大；或盆腔积液持续增多；或血HCG持续升高。

2 结果

异位妊娠的32例患者,经过治疗后,治愈27例,治愈率84.4%,其中17例经第一疗程治愈,10例经第2疗程治愈；5例治疗失败,其中4例因血HCG持续升高而改行剖腹手术。1例在治疗过程中腹痛加重,有内出血征象,放弃保守治疗,进行急诊手术。

3 讨论

异位妊娠,又称宫外孕,指受精卵在子宫腔以外器官或组织着床,发育为囊胚,约95%发生在输卵管,其次为卵巢、腹腔、子宫颈及残角子宫等部位。近年来其发病率呈上升趋势,临床上为突发性下腹部绞痛或撕裂痛,伴有腹腔内及阴道不规则出血。

3.1 症状与诊断

异位妊娠的三大主要症状为停经、腹痛及阴道流血。常伴有短期停经或月经延迟数日,以后有少量不规则阴道流血,暗红色；腹痛为刺痛或撕裂样痛,常突然发作,持续或间歇出现。

输卵管妊娠末发生流产或破裂时,临床表现不明显,诊断较困难,往往需采用实验室检查方能确诊。输卵管妊娠流产或破裂后,多数患者临床表现典型,诊断多无困难。诊断有困难时,应严密观察病情变化,若阴道流血淋漓不断,腹痛加剧,盆腔包块增大以及血红蛋白逐渐下降等,有助于确诊。需要时可采用必要的实验室检查,一般常用的检测手段包括HCG测定与B超诊断。由于开展β-HCG检测,目前已是早期诊断异位妊娠的重要方法。另外,超声检查是诊断异位妊娠最快最准确的方法之一。超声图像提示,如宫腔无孕囊,附件部位可见胎囊光环或混合性囊性块物伴腹腔内积液,甚至见胚芽和原始心管搏动,即可诊断异位妊娠。

3.2 保守治疗

异位妊娠治疗原则以手术治疗为主,其次是非手术治疗。但是近年来异位妊娠的发病率有不断上升的趁势,且趋于年轻化,未育患者明显增加,要求保守治疗的患者日趋增多。化学药物治疗主要适用于早期异位妊娠,要求保存生育能力的年轻患者。一般认为符合下列条件,可采用此法:输卵管妊娠包块直径＜3cm；输卵管妊娠未发生破裂或流产；无明显内出血；血HCG＜2000U/L。药物治疗一般采用全身用药。全身用药常用甲氨蝶呤(MTX),治疗机理是抑制滋养细胞增生,破坏绒毛,使胚胎组织坏死、脱落、吸收而免于手术。常用剂量为0.4mg/(kg.d),肌注,5d为一疗程。应用化学药物治疗,未必每例均获成功,故应在治疗期间应用B型超声和HCG进行严密监护,并注意患者的病情变化及药物的毒副反应。若用药后14d,HCG下降并连续3次阴性,腹痛缓解或消失,阴道流血减少或停止者就说明治疗取得了较好的效果。若病情无改善,甚至发生急性腹痛或输卵管破裂症状,则应立即进行手术治疗。

米非司酮为新型抗孕激素,并无孕激素、雌激素、雄激素及抗雌激素活性,它是一种强有力的抗砷激素类药物。共有明显的抗早孕及中孕、抗着床、诱发月经等作用。米非司酮是孕激素受体拮抗药,两者结合使蜕膜组织中孕激素受体(PR)含量下降,雌激素受体(ER)水平—小升,改变了PB和ER之间的平衡,使孕酮失去活性,蜕膜化无法维持,致使胚胎停止发育。大剂量米非司酮治疗宫外孕简便、安全、无不良反应。适用于生命体征稳定、血HCG低、异位妊娠包块直径较小、无急性腹痛、无胎心搏动及要求保守治疗者。对停经天数少、体内孕激素水平相对较低者,米非司酮抗早孕效果更好。临床治疗发现米非司酮联合MTX治疗异位妊娠效果优于单用MTX。

随着各项检查技术的提高,近年来异位妊娠的检出率越来越早,早期发现给了各种保守治疗以更多的机会。特别针对有生育意愿的妇女,药物保守治疗能够尽量避免手术创伤及手术瘢痕等,同时最大限度地保留了患者的生育功能。本组输卵管妊娠患者,利用甲氨蝶呤联合米非司酮治疗,取得较好疗效,值得在临床中有针对性的推广。

[1] 乐杰.妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,2010:109～112.

[2] 韩雪莹,于丹.米非司酮在异位妊娠保守治疗中的应用[J].中国社区医师,2011,13(273):28～29.