缺血性脑血管病的病因分析

宋文来

北京市昌平区南口医院，北京 102202

缺血性脑血管病具有高死亡率和高致残率的严重危害，被公认为世界的三大致残致死疾病之一，因此本文对缺血性脑血管病的病因分析非常重要也很有必要。

1 缺血性脑血管病

由各种病因诱使供应脑部血液的血管发生病变的神经系统疾病统称为脑血管病，又被称为脑卒中，分为缺血性脑血管病和出血性脑血管病。脑血管病会造成偏瘫、偏身感觉障碍、意识障碍、失语等症状，病变血管支配区域灶性神经功能的缺失是以上病症的共同特征也是主要特征。其中“缺血性脑血管病是指局部脑组织包括神经细胞、胶质细胞及联系纤维由于供血障碍发生的变性、坏死或一过性的功能丧失。脑动脉一旦受到阻塞，大脑脑组织就会以为没有足够的血液灌注，而引发脑血管缺血、缺氧，缺血性脑血管病的一系列生理、病理的演变过程也随之开始，而这一演变过程的最终结果就是神经元死亡及神经功能缺损。

2 脑卒中发生的原因

①脑部血管硬化是发生缺血性脑卒中的基本病因；②颅内血管一旦被来自于动脉血栓脱落的栓子所阻塞，就可能会导致脑卒中的发生；③房颤、心室血栓、人工瓣膜以及扩张性心肌病等来源于心脏的心源性血栓，所导致的颅内动脉血管的阻塞；④微小血管腔隙性的梗塞是导致脑卒中的原因之一，它是因脑部小血管的脂肪透明样变造成的；⑤动脉夹层分离、凝血病等引起血栓的形成是导致脑卒中发生的较为少见的原因。

3 发病机理

①传统理论：迟发性神经元死亡和急性坏死是神经元死亡的两种方式，是脑血管缺血后所造成的一系列的病变所导致的。迟发性神经元死亡是细胞的主动性死亡，缺血半暗带区域是迟发性神经元死亡的主要区域，大都发生在多种因素的诱发和参与下。神经元急性坏死是由于细胞正常离子梯度性受损，导致细胞内堆积大量的钙离子、细胞水肿、溶酶体活化等病变所造成的，是细胞的被动性死亡。在此过程中，受损细胞消耗大量能量、乳酸酸中毒、钙离子严重超载、兴奋性氨基酸大量释放并产生毒性作用，引发了一连串的酶促反应最终导致细胞死亡溶解。

②“损伤级联反应理论：该理论着重与缺血的半暗带区的细胞从可逆损伤到不可逆损伤即死亡机制。从分子水平揭示了脑缺血损伤的病理生理机制，主要包括兴奋毒性、梗死周围去极化、炎症和程序性细胞死亡。这一理论可以发生在缺血的不同时程，涵盖了脑缺血的病理生理过程的主要反应。”

4 发病机制

4.1 细胞内钙超载

在一般情况下，人体内的细胞内钙离子的浓度要远远低于细胞外钙离子浓度，但是人体在出现大脑供血不足的情况下，由于多方面的因素会导致钙离子从细胞外流向细胞内，在缺氧、缺血的短短的数分钟之内，钙离子的浓度将增加为正常情况下的近二百倍，造成钙离子超载现象。到目前为止研究发现缺氧、缺血情况下产生不可逆神经元损伤的共同的通道就是钙超载。具体方式为Ca2+过量沉积在线粒体内会导致氧化磷酸化从而造成电子传递脱离耦联，ATP急剧减少，离子泵功能失效，细胞不能正常呼吸，膜电位和跨膜离子流失效，最终造成不可逆神经元的损伤。钙超载可激活蛋白酶、磷脂酶A和C以及花生四烯酸，加重缺血后的低灌注，对细胞造成不可逆的、严重的损伤，导致细胞的急性死亡。根据多年的临床检测统计发现，由兴奋性氨基酸等神经神经毒素引发的细胞变性死亡及神经元坏死都与细胞内的钙超载有关，由此我们得出的结论是：大脑神经元变性及脑缺血再灌注损伤的共同通道就是细胞内钙超载。

4.2 氧自由基损伤

氧自由基主要在脑缺血再灌注后对脑组织造成损伤，对神经元的凋亡也有一定的作用，其导致脑损伤的病理机制为：①脑缺血再灌注后，血流量和供氧量同时恢复，为氧自由基的产生提供了条件，导致氧自由基存在过量，加重了对脑组织与脑血管的进一步损害。②氧自由基的增多，能加剧血管内血液凝固，致使半暗带的缺血现象加重，从而引发脑血管痉挛。③在脑缺血时，自由基能通过一种酶激活小胶质细胞产生活性氧（ROS），ROS可引发一系列的过氧化反应最终诱导细胞凋亡。

4.3 兴奋性氨基酸过量释放

氨基酸具有调节大脑生理活动的作用，在脑缺血时，过量的氨基酸被神经元释放出来，从而对神经产生过渡的兴奋（兴奋毒性作用），可引起细胞内钙超载并引发多种酶的级联反应，导致细胞的急性坏死或细胞凋亡。Onley最先提出谷氨酸（Glu）对神经元有较强的毒性作用，脑缺血后兴奋性氨基酸谷氨酸含量的增多会加重脑缺血损伤。

4.4 一氧化氮

目前研究发现，一氧化氮即具有保护神经的作用，又参与损伤和迟发神经元死亡的过程。在脑缺血初期一氧化氮以活性增加为主，通过增加和维持局部脑血流的方式保护脑神经；而在脑缺血的中晚期，新和成的一氧化氮能加重谷氨酸的兴奋毒性，造成脑组织损害，产生迟发性神经元死亡。可针对一氧化氮的双重作用，优化治疗缺血性脑血管病的方案，即最大限度的发挥其保护作用，抑制其参与损伤的作用。

5 结语

缺血性脑血管病是一种常见病，发病后对患者造成的损伤很大，且很难彻底治愈，影响其发病的因素很多也很复杂。通过本文的研究，期望能找到新的途径并研发出有效的治疗药物，改善脑卒中患者的临床治疗效果。

[1]Bago J，Ramirez M，Pellise F，et al．Surfivorship analysis of Cotrel-‘Dubousset instrumentation in idiopathic scohosis[J]．Eur Spine，2003，12(4)：435-439．

[2]Hallab NJ，Cunningham BW，Jacobs JJ．Spinal implant debris·in-duced osteolysis[J]．Spine，2003，28(20)：125-138．

[3]Mody DR，Esses SI，Heggeness MH．A histologic study of soft-tis-sue reactions to spinal implants[J]．Spine，1994，19(10)：1153-1156．

[4]赵军，王翔宇，汪香君，等．缺血性脑血管病的危险因素分析[J]．中华现代内科学杂志，2007，4(1)：51-52．

[5]Kontos HA．Oxygen rascals in cerebral ischemia：the 2001 Wiil[J]．isLeeture．Stroke，2001，32(11)；2712-2716．

[6]Kilic E，Kilic U，Matter CM，et a1．Aggravation of Focal CerebralIschemia by Tissue Plasminogen Activator Is Reversed by32Hy2droxy232Methylutaryl Coenzyme A Reductase Inhibitor but Does．Not Depend on Endothelial NO Synthase[J]．1Stroke，2005，36(2)： 332-336．

[7]任丽，孙善全．缺血性脑水肿的病理生理研究进展[J]．国外医学神经病学：神经外科学分册，2003，30(5)：423．427．

[8]MacManus JP，Hmdk MD．Gene expression induced by cerebralischemia：anapoptotic perspective[J]．Cereb Blood Flow Metab，1997，17(8)：815-832；26(7)：1252-1258．

[9]Sharp FR，Lu A，Tang Y，et a1．Multiple molecular penumbras afterfocal cerebral ischemia[J]．JCereb Blood FlowMetab，2000，20：1011．

[10]Hossmann，KA．Periin farct depolarizations．Cerebrovasc[J]．Brain Metab．Rev，1996(8)：195-208．