重症手足口病330例临床分析

吴清岩

河南省濮阳市油田总医院儿科,河南濮阳 457001

手足口病（HFMD）是由一种由肠道病毒引发的急性传染病，在学龄前儿童身上较多发生，尤其以年龄＜3岁的儿童发病率最高。笔者现对2010年3月～2011年9月收治的重症HFMD患儿的临床资料进行了回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2010年3月～2011年9月HFMD患儿330例，男性患者217例，女性患者 113例，发病年龄为 3个月～12岁，平均（1.9±1.6）岁，其中＜1岁 26例，1～3岁 276例，＞3岁28例，神经系统受累平均发生于病程 1～6 d，平均（2.24±1.21）d。 重型和危重型例数分别为308例和22例。所有患儿均符合HFMD重症诊断标准[1]。

1.2 临床特点

常见的患者表现为精神较差，有不同程度的发热，肛周处、手足口腔有斑丘疹和疱疹发生。肢体抖动、嗜睡、头痛、易惊、抽搐、呕吐等，还有一少部分患者伴有呼吸循环系统衰竭的现象。本组嗜睡186例，易惊或四肢抖动218例，四肢肌力下降12例，其中单纯上肢肌力下降2例，单纯下肢肌力下降10例，头痛89例，呕吐65例，抽搐25例，颈部抵抗、肌张力增高45例；呼吸急促或困难19例；口鼻粉红色泡沫样痰5例；心率减慢6例；两肺广泛湿性罗音10例；皮肤花纹、四肢冰凉22例；心率增快286例。

1.3 辅助检查

入院后对所有患者常规进行血糖、血常规、生化、血气分析、胸片、心电图、腰椎穿刺行脑脊液、脑电图和脑CT检查。

1.4 病原学检查

肛拭子送濮阳市疾病控制中心实验室，采用反转录实时定量PCR(rRT－PCR)方法进行检测。送检肛拭子病毒分离确诊柯萨奇A16感染2例，EV71感染298例。

1.5 治疗方法

根据卫生部办公厅印发的＜手足口病诊疗指南 (2010年版)＞重症病例的诊疗方案实施。主要以脱水降颅压、大剂量激素和静脉用丙种球蛋白冲击，以及对症支持治疗。①呋塞米0.5～1.0mg/（kg·次），甘露醇 0.5～1.0 g/（kg·d），1 次/6～8 h 降低颅压； ②重症患儿给予地塞米松 0.3～0.5 mg/kg·d，3～5 d，或甲基强的松龙 2～3 mg/（kg·d）3 d，危重症者甲强予以 20 mg/（kg·d）冲击治疗，2 d 后减半量，5 d内停；大剂量静脉用丙种球蛋白2 g/kg，分2 d静点；利巴韦林10 mg/kg·d，静点5～7 d；合并细菌感染者可给予适当抗生素治疗；合并神经源性肺水肿患儿及时进行气管插管，呼吸机正压通气。采用同步间歇指令通气（SIMV）下压力控制（PC）模式，PIP:16～30 cm H2O，PEEP：5～10 cm H2O 潮气量 6～8 mL/kg，呼吸频率每分钟20～30次，吸呼比为1：1.5～1.8，吸氧浓度根据血气分析的具体情况逐渐下调至30%，最后将呼吸机撤离；再采取如镇静、降温、补液、控制血糖等基本治疗，再配合使用米力农和血管活性药物[2]。

2 转归

330例患儿经治疗后，315例患儿痊愈，12例患儿有肢体活动障碍后遗症，2例患儿死亡，放弃治疗1例，平均住院天数为（13.38±2.28）d。

3 讨论

2010～2011年春夏季手足口病在濮阳市呈局部流行趋势，特别是县郊区农村地区病例较多，重症手足口病病例中仍以1～3岁患儿多见，且男性发病率高于女性，年龄3～12岁，平均2.2岁，重症患儿年龄偏小可能与6个月～3岁儿童免疫功能低下有关，绝大部分HFMD重症病例是由EV71感染所造成的[2]。我院儿科重症监护室病例送检肛试子标本中EV71感染298例，占90.30%，柯萨奇A16感染仅2例。危重症送检标本EV71感染占100%。结果进一步证明，EV71感染是濮阳市重症，特别是危重症HFMD发生的主要原因。

EV71是一种高度嗜神经病毒，EV71潜伏期一般为3～7d。感染EV71后，患儿发病1～2周内可自咽部排出病毒，从粪便中排毒可持续至发病后3～5周。中枢神经系统受累后可出现相应的临床表现。神经源性肺水肿（NPE）是导致HFMD死亡的重要原因[3－4]，我院对危重型患儿22例给予呼吸机辅助通气治疗，最终2例患儿因神经源性肺水肿（NPE）引发呼吸循环衰竭而死亡。高血糖、外周血白细胞数升高是NPE的另外2个高危因素，尤其要特别警惕高血糖的发生，建议对血糖和白细胞计数进行多次动态监测，有异常及时处理[5]。神经源性肺水肿以进行性低氧血症、急性呼吸困难、心率急剧增快及血压明显突然增高为重要特征。所以早期监测NPE的高危因素对预防手足口病的发生起着非常重要的作用，需要实时检测肺部影像学改变、外周血白细胞及血糖水平，尽早行机械通气。中枢神经系统受累后，循环系统中儿茶酚胺的大量增加，引起外周血管收缩、皮肤发花、湿冷、血压下降循环衰竭及心动过速、心力衰竭等症状，最终导致肺出血3例，引起呼吸循环衰竭死亡2例，家长要求放弃治疗1例。因此在机械呼吸支持的情况下，如何改善循环功能状态，是治愈危重症患儿的关键所在。

总之，重症HFMD绝大多数为EV71感染，均合并神经系统损害，在抗病毒及对症治疗基础上尽早联合使用甘露醇、丙种球蛋白和糖皮质激素，对病情的进一步恶化有抑制作用。有神经系统受累时需要警惕神经源性肺水肿的发生，假若发现有危重症的临床表现时，应尽早行甲强冲击和机械通气治疗，可以有效改善循环功能状态，有利于患者的预后。

[1]中华人民共和国卫生部.手足病诊疗指南(2010年版)[S].2010－04－21.

[2]赵顺英，李兴旺，江载芳.关注小儿重症肠道病毒7l型感染[J].中华儿科杂志，2008，46(3)：401.

[3]农光民，刘艳明.儿童手足E7l病的临床表现及诊断[J].实用儿科临床杂志，2009，22(22)：1706.

[4]李双杰.易容松.重症手足口病合并脑炎9例临床分析[J].右江民族医学院学报，2009，31(1)：66.

[5]韦小莉.手足口病患儿血糖、白细胞计数及血浆hs－CRP检测及临床意义[J].山东医药，2010,50（11）：70.