椎间盘源性腰痛的影像学诊断分析

李定滨 徐宏光

(皖南医学院2009级脊柱外科研究生 安徽芜湖 241001)

1 腰椎MRI

MRI能明确脊柱的形态学改变,但是,它不能在结果上明确那些异常改变是否疼痛的制造者。例如Boden等研究了67个无症状个体的腰椎MRI现象:在60岁之前的个体,20%有腰椎间盘突出,在60岁以后,有57%的个体有不正常的MRI存在。而Jensen等研究表示只有36%的有症状个体在各个节段都有正常的腰椎间盘。后来人们研究发现腰椎MRI的T2像的高信号区可作为破裂的疼痛椎间盘的代替者,尽管被很多学者支持。但最终其临床意义因为它的低敏感性与特异性,以及它在椎间盘退变的无症状个体的高普遍性(25%)而受到限制。而在有症状的病人中,高信号区在诊断疼痛椎间盘的敏感性被认为提高到81%。值得注意的是:椎间盘源性腰痛在MRI上也可以是正常的,但罕见。基于这些理论,可以推断MRI不能单独用来诊断椎间盘源性疼痛。

2 椎间盘造影术

椎间盘造影术(discography)是在X线透视下将一定剂量的造影剂注入椎间盘髓核内,通过观察髓核形态及有否纤维环破裂导致造影剂渗漏来判断椎间盘的病理特点的一种有创检查手段。相比MRI,椎间盘造影术不仅提供形态学的特征,还有诱发的疼痛反应,其能确定是否为病变椎间盘,其结果的形态学特征可信度已被实验验证过。

尽管椎间盘造影术已经用了50年,但它还存在争议。其中有2点:(1)它的假阳性率。(2)它对椎间盘损伤所产生的风险。Hort等第一个提出不可接受的37%假阳性率,当他检查30个无症状个体的椎间盘时。但这个研究的正确性受到了广泛的质疑,主要的批评包括缺乏考虑病人的反应,压力的标准等。Carragee等发表了另外的研究报道:在某些人群中,椎间盘造影术有很高的假阳性率。基于这个研究,对于那些有心理异常、有背手术病史、其他不相关的慢性疼痛病史的病人,椎间盘造影术的假阳性率较高。Ohnmeiss等也肯定了心理因素在椎间盘造影术的重要性,那些不能描叙疼痛的病人比能正常描述疼痛的病人有着更高地假阳性率(50%对12.3%)。而研究证明外科医生只能发现所有心理异常的28.7%～41.7%的病人,相对来说,所以临床医生更应该去注意发现那些心理有异常的病人。另外,在1999年,Derby等建议压力控制的椎间盘造影术能改善诊断的特异性和帮助选择更合适的外科手术。其他因素,包括椎间盘压力对邻近椎间盘和终板的传递,可能负责假阳性率的产生。并有研究证明了压力邻近椎间盘的传递。Derincek等也表示正常形态学椎间盘的压力疼痛可能来源于邻近不正常的椎间盘。因此,被刺激的椎间盘可能不是疼痛的来源,而其他的结构包括邻近的椎间盘需要被考虑。另外,椎间盘造影术还有它的风险,除了传统的并发症,包括感染(硬膜外脓肿,椎间盘炎和骨髓炎),神经损伤,和最近报道的试管内或人体内的药物反应,和造成的髓核损伤可能有严重的临床和生物学结果。在试管或活体内,髓核损伤有着负面的影响,包括生物化学和结构性质、细胞生存力和生物合成的改变。注射的物质(局麻药或防止椎间盘炎的高效椎间盘抗生素)对髓核生存力的影响也被提到。在这里,基本的临床资料与动物实验建议我们更要关注下椎间盘造影术所造成的可能的椎间盘退变,它对诊断椎间盘源性疼痛提供良好有效性的同时,也带来了问题,将来的临床研究更需要评估这个风险。

目前对于椎间盘源性疾病的诊断,影像学检查占了重要的地位,MRI由于它的无创性,所以受到了临床上的欢迎,但是它的灵敏性和特异性有待于提高,而对于椎间盘造影术,它的有效性较高,但掌握它的同时我们应该更加了解影像它有效性的因素,并尽可能的防止风险。以后的研究更寻找更好的方法诊断椎间盘源性疼痛。

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