慢性充血性心力衰竭的最新诊断标准及治疗

2012-08-15杨刚

中国卫生产业 2012年34期

杨刚

昆明杏德医院，云南昆明 650217

造成慢性充血性心力衰竭的病因有：心肌梗死、心脏缺血、扩张性心肌病、肥厚型和限制型心肌病，冠心病、肺心病、高源病、长期严重贫血，糖尿病倂心肌病、淀粉样变性心肌病、高血压性心肌病、风湿性心瓣膜疾病、肺阻塞及肺梗塞，房间隔、室间隔缺损，甲亢等器质性心脏疾病导致心室泵血功能低下所致。

由于上述心脏器质性疾病的原因，首先造成心脏损害，逐步引起心脏结构和功能变化致使心脏不能泵出足够的血液以充分满足器官、组织代谢的需要而产生的一种临床综合危重症。

本病的主要特征：左、右心室功能障碍；神经体液调节改变；呼吸困难；体液潴留。临床表现为：慢性右心衰竭；慢性左心衰竭；全心衰竭。

1 国内诊断标准依据

1.1 隐性或无症状性心力衰竭

①左心室扩大或心肌肥厚，左心室射血分数＜50%，但无肺瘀血表现。②有原发病症状但无劳动力性胸闷、气促、呼吸困难等心力衰竭的症状；③有器质性心脏病史。

1.2 症状性心力衰竭

（1）右心衰竭：①症状：上腹部食色胀，肝区胀痛，食欲不振，恶心，呕吐，黄疸，少尿或夜尿增多，易于疲乏。②体征：A.紫绀，颈静脉充盈或怒张。B.肝脏肿大和压缩，肝一颈返流征阳性。C.全身出现水肿；先出现在足、踝、胫前较明显；逐步发展上延至全身；严重的出现胸腔积液和腹水。（2）左心衰竭：①症状：早期有易疲劳、运动耐力下降和劳力性呼吸困难的表现，严重者平卧困难；咳嗽、咯痰或咯血性泡沫痰，最终呈端坐呼吸即肺水肿表现。②体征：心率增快，心尖期闻及舒张期奔马律及相对二尖瓣关闭不全性杂音。两肺底或全肺出现干性或湿性啰音。

1.3 全心衰竭

同时伴有上述左、右心衰的临床表现。

2 国外对慢性充血性心力衰竭的诊断标准

主要标准：夜间阵发性呼吸困难；肝颈静脉返流征阳性；颈静脉怒张；心脏增大；舒张期奔马律；静脉压升高（＞16 cmH2O）。

次要标准“胸腔积液；踝部水肿；夜间咳嗽；肺活量比最大值降低1/3；心动过速。

主要次要标准中：①两项主要标准具备可确诊；②一项主要标准+两项次要标准可确诊。

3 心功能分级

3.1 主观上的分级

①心功能Ⅰ级：日常活动无乏力，心悸、呼吸困难等。②心功能Ⅱ级：体力活动轻度受限，一般活动即乏力，有器质性心脏病史。③心功能Ⅲ级：体力活动明显受限，心悸气短、胸闷、呼吸困难等症状。④心功能Ⅳ级：不能从事任何体力活动，休息时亦有心悸乏力气短，胸憋闷，呼吸困难等症状。

3.2 客观评估分级

客观评估依靠于各种辅助检查所获得的客观存在资料：实验室检查；如电解质，肾功能，肝功能，心肌酶谱等寻求心衰的病因。近来血浆B型钠尿肽（BNP）和N末端B型钠尿肽前体（NT-proBNP）有助于心衰的诊断和预后评估。

4 充血性心力衰竭的治疗

病因治疗是解决充血性心力衰竭的根本，但是临床工作中，寻找病因或者以寻找到的病因，一时难以对病因做出有效治疗是内科医师最棘手的事。病因的治疗最大的障碍是：①发现和治疗过晚；②很多患者明知病因发展的后果不佳，但常不注重后果的严重性，不及时治疗。诱因去除治疗是防止心力衰竭迅速发展加重的一项重要举措。如治疗各种感染，特别是肺部及心脏的感染。对充血性心力衰竭的病人必须认真寻找某些加重心力衰竭的诱因，并作出相应正确得当的处理，这样可大大减少心衰的发展加重。药物性治疗：①血管紧张系转酶抑制剂（ACEI）的反应；②β受体阻滞济的应用；③血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）的应用，该药为新型的非肽类血管紧张素Ⅱ（AmgⅡ）受体ATI的拮抗药；④强心剂的应用，强心剂对心脏扩大，快速型心房颤动病人特别有益（这里指地高辛）；⑤血管扩张剂的作用，在心衰Ⅲ级以上，适当使用血管扩张药，它使全身小动脉小静脉扩张，减少回心血量，减轻前负荷，降低心室内充盈度，缩小心室容积，从而降低室壁张力，同时缩短心脏受血时间，减少做功量从而降低心肌耗氧量；⑥利尿剂的应用。利尿剂的作用：减少血流量，减轻周围组织和内脏水肿，减轻心脏前负荷，减轻肺淤血，利尿后大量排钠，使血管张力降低减轻心脏后负荷，增加心排血量而改善左心功能，能迅速缓解心衰症状，是唯一能最充分控制心衰体液潴留的药物；⑦预后评估。经心衰纠正，新功能由Ⅳ─Ⅲ级转化为Ⅱ─I级的患者。