ERCP下胆道支架内引流术治疗恶性梗阻性黄疸的护理

浦 雪

江苏常州第一人民医院，消化内科，江苏常州 213000

经ERCP下塑料支架内引流术（ERBD）和金属支架内引流（EMBE）是治疗恶性梗阻性黄疸的有效方法。胆道内支架引流术能有效缓解患者的黄疸症状，手术提供良好条件，提高生活质量和延长生命。我科自2003年以来共收治51例此类患者，现将其疗效观察与护理体会总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

EMBE16例，其中，男6例、女10例，年龄56～82岁。胆管癌8例，胰腺癌5例，壶腹癌3例。ERBD35例，其中，男11例、女24例，年龄56～89岁。壶腹癌6例，胰腺癌10例，胆总管癌14例，肝门胆管癌5例。

1.2 方法

先行常规ERCP，掌握胆道病变范围、部位、性质等，确定内置管引流的部位，选择合适材料和长度的支架。经造影导管插入导丝，超过梗阻段，进入所需引流的胆管中。扩大乳头开口或行EST小切口，以利引流管的送入。引流管的直径不宜过粗，将引流管的顺瓣端沿导芯送入，推管送至梗阻段上方约2 cm并予释放，下端在乳头开口处的十二指肠内。

1.3 结果

51例患者支架均完成植入，手术中就可见胆道内引流通畅。随着黄疸日渐消退，患者腹胀、皮肤搔痒等症状明显减轻。术后3例患者并发胰腺炎，经禁食、抗炎、制酸、抑制胰酶分泌等处理后痊愈；2例并发胆道感染，经加强抗感染后治愈；术后7 d左右复查肝功能胆红素，20例恢复正常，31例黄疸明显减退，胆红素水平下降。未出现胆道出血及支架脱落穿孔等并发症，没有并发症死亡病例，肝功能好转，生存期延长.

2 护理

2.1 术前准备与护理

2.1.1 心理护理 由于此类患者大多病情迁延不愈，皮肤瘙痒难忍，肝脏功能差，致使患者情绪焦躁不耐，护理人员要认真作好沟通工作，耐心讲解手术目的、方法及优越性和安全性，以及手术操作步骤及术后可能出现的并发症，告知患者如何配合医生的操作，鼓励患者说出自己的顾虑，尽量满足其要求，加强信心，积极配合治疗。

2.1.2 皮肤护理 因梗阻性黄疸是胆盐沉积所致，本组病人不同程度出现皮肤黄染、搔痒症状，护理人员应帮助病人剪指（趾）避免搔抓，以防皮肤破损感染，温水擦浴，禁用碱性皂液。必要时外用炉甘石洗剂涂搽止痒或应用抗组胺药物止痒。

2.1.3 加强营养支持治疗，改善患者的一般情况 给予营养丰富易消化食物，增强体质。遵医嘱予保肝退黄治疗；低蛋白血症者予输人血白蛋白；补充维生素K。消化道症状严重者应完善术前各项检查，给于静脉补充足够的液体和热量以及电解质。

2.1.4 术前准备 ①严格掌握适应证和禁忌证。常规检查B超、心电图、全胸片、出凝血时间和肝肾功能。②建立并保留静脉通路，以便术中用药。③术前禁食禁水6 h，下午检查者嘱中午禁食。④嘱患者去除各类饰品，更换病员服，以免影响检查和造影。⑤术前半小时肌肉注射杜冷丁或安定针，起到解痉镇痛作用并缓解紧张情绪。术前肌射654－2或阿托品，减少胃肠蠕动，方便操作。

2.2 术后观察和护理

2.2.1 一般护理 术后患者应卧床休息，可予平卧或半卧位。做好病情观察，密切观察患者的生命体征及腹部体征。术后出现恶心呕吐，腹部胀痛不适时，在排除急性胰腺炎、穿孔等并发症，可给予解痉止痛药物，3 d左右可以减轻或缓解。观察患者皮肤黏膜黄染消退的情况，大小便的颜色以及食欲是否改善，做好护理纪录。有异常变化，及时通知医生处理。

2.2.2 饮食护理 患者术后应禁食，检验血淀粉酶结果正常后方可进食。从温凉低脂流质开始，随着黄疸的消退，肝功能逐渐好转，可逐步改为半流食、软食。应少食多餐，忌油腻，避免刺激性食物。

2.2.3 并发症的观察及护理 胆道支架内引流术后常见的并发症有胆道出血和穿孔、支架移位、胆道感染、急性胰腺炎等。[1]①胆道出血：主要由于球囊扩张狭窄段时，器械操作损伤血管或胆管被撕裂所致。多数可由于支架的压迫，2～3 d内可以自行停止。术后应注意监测生命体征，按医嘱应用止血药物，观察疗效，指导患者卧床休息≥24 h[2]。②胆道感染：操作时严格遵守无菌操作原则。如遇持续黄疸、发热等症状时，应考虑胆道感染，加强抗感染等治疗，同时应密切观察腹部体征和体温变化，高热时给予物理或药物降温。③胰腺炎和高淀粉酶血症：严密观察腹部疼痛的部位、性质及持续时间和血淀粉酶水平，如上腹痛明显，淀粉酶升高，要延长禁食时间，给予抗炎抑制胰酶分泌治疗，必要时胃肠减压。④支架移位：金属支架一般不会发生移位情况，此类情况常见于塑料支架。患者可出现黄疸加重、腹痛、发热等症状，也可无特异性体征。移位可造成胆道的再狭窄或阻塞，一旦确诊应立即更换支架。出院前可再予超声或x线检查以确定在位。⑤穿孔：穿孔发生和胆管壁水肿，盲目进镜，用力过度，切开不当等有关，要注意观察有无腹痛及腰痛，皮下气肿等。及时发现穿孔，积极处理。

2.3 出院健康指导

向患者和家属提供相关的医疗护理知识，定期复查。①保证充分休息，要劳逸结合，避免剧烈运动。②忌辛辣和油腻食物，进高热量、高丰富维生素、低脂肪、优质蛋白饮食，少食多餐。③遵医嘱按时服药，注意个人卫生，预防感染。④1个月后复查肝功能，注意皮肤和尿色的变化，门诊随访。

3 讨论

ERCP下胆道支架内引流术治疗恶性阻塞性黄疸是一个非常有效的姑息性微创治疗手段，创伤小，安全系数高，术后恢复快，很快能解除胆管梗阻，减轻黄疸，缩短住院天数，改善肝功能及全身情况，减轻心理负担，从而提高生活质量，延长生命。护理人员应该掌握全面的疾病知识，熟悉治疗方法，才能主动有效的与患者沟通，做好健康宣教，使病人能积极配合手术，保证手术顺利，支架置入成功，并减少各种并发症的发生，提高治疗效果，促进康复.

[1] 赵洁，阮永川.经内镜鼻胆管引流171例的护理[J].解放军护理杂志，2000，17（3）：45.

[2] 江琳，张鹏年.经内镜胆道支架植入术治疗阻塞性黄疸的护理[J].微创医学，2009，3（2）：310-312.