全科医学中的心理健康病案研究（十二）：失眠症

Grant Blashki，Fiona Judd，Leon Piterman(著)，杨 辉 (译)

作 (译)者单位:3010澳大利亚维多利亚州，澳大利亚Melbourne大学 (Grant Blashki，Fiona Judd);澳大利亚 Monash大学(Leon Piterman，杨辉)

1 病史

西蒙，32岁，工厂经理。他前来全科医学诊所看病，抱怨说等了30多分钟才看上病。他看上去焦躁不安。他主要担心自己是否得了失眠症，说6个月来一直睡不好觉。他说一般每天11点上床，可是总是在床上“翻烙饼”，翻来覆去地睡不着，一直到凌晨1点，最后他只好放弃，起床看电视，可以看到凌晨3点。他说最终可能睡着，但因为早上要去上班，所以必须6点半的时候起床。这样睡眠的结果是，让他在工作时间感到非常疲劳。他要管理有30多个员工的工业器械生产工厂。为驱赶疲劳，他每天要喝5～6杯咖啡。他说因为喝咖啡太多，让他的双手颤抖。他还吸烟，每天吸一包。

2 进一步的病史

西蒙和妻子、2岁的女儿住在公寓里。他在这家工厂已经工作了15年。他说自己跟工厂的董事会有矛盾，因为董事会要求他评价和改变现在的操作系统，从而保证工厂的生产能力最大化。这种改革给西蒙带来很多的担心和压力，每天晚上，西蒙的脑海里总是翻来覆去地思考工厂存在的问题。

他说，他与妻子的关系不是很好，自从女儿出生以来，就几乎没有性生活。

他没有明显的既往病史，最近也没有吃什么药。没有任何药物的过敏史。

他几乎每天晚上要喝一杯葡萄酒。他否认自己有任何具体的抑郁或焦虑症状，也不认为自己有自杀想法。

3 体检

体检发现，西蒙的体质量稍有些超重。他的各项生命体征是正常的。他的双手有些颤抖，手指上沾着抽烟后留下的黄渍。进行了心血管系统、呼吸系统和甲状腺检查，结果全部正常。

4 提问

4.1 失眠症有哪些常见的原因?

4.2 对患失眠症的病人，你可以提出哪些建议?

4.3 针对慢性失眠症的管理，有哪些具体的干预措施?

4.4 治疗失眠症的药物有哪些风险和可能的副作用?

5 解答

5.1 失眠症的常见原因 失眠症 (特别是短期的失眠症)的最常见原因，通常是日常生活中对工作的担心、对财务的担心，或者人际关系出现问题。有心理障碍的病人，比如焦虑和抑郁，往往在全科医生面前首先主诉自己有睡眠问题。

其他的失眠症原因包括过度饮用咖啡、过度饮用含咖啡因的饮料、过度饮酒或者吸烟过多。对于很多病人来讲，减少或停止这些日常行为，就足以解决失眠症的问题。

有些躯体上的问题，如胃食管反流、遗尿症、疼痛等，也会干扰睡眠。有不少药物也能造成睡眠问题，如有些治疗感冒和流感的药物中含的兴奋剂;有些抗抑郁药，如选择性5－羟色胺再摄取抑制剂 (SSRI)、β－受体阻滞剂、甲状腺治疗药物、左旋多巴、类固醇等［4］。失眠症也可以是特定的睡眠障碍的症状之一，如不宁腿综合征 (restless legs)或睡眠呼吸暂停。

5.2 全科医生能为失眠症病人做什么 全科医生通常要给病人做一些解释工作，告诉病人因为身体内激素有周期性的波动，因此人也应该有正常的睡眠周期。皮质醇激素在白天会升高，褪黑激素会在晚上升高。不过人体的这种正常的生物钟很容易受到干扰。

你可以告诉病人一些很有用的要领，比如减少或停止饮用咖啡、酒精或含咖啡因的饮料，停止吸烟。至少在下午4点之后停止使用这些刺激物。一个有用的建议是，让病人写睡眠日记，记录每天入睡和醒来的时间，然后带着睡眠日记来找全科医生看病，跟医生一起讨论睡眠模式［4］。

要鼓励病人在白天的时候多做躯体活动，多接收一些直接的日光照射。即便是白天感到困倦，也尽量不要在白天睡觉。可以建议病人在晚上10点半的时候上床，上床前不要饿着肚子，也不要憋着尿。有睡眠问题的病人应该在上床前给自己一些时间平静下来。如果病人需要工作或学习，最好在上床前30 min停止工作或学习。

应该告诉病人避免在床上工作，比如抱着笔记本电脑在床上工作。要让自己的身体知道床只是睡觉和做爱的地方。应该尽量地保持卧室安静、低光亮、温度稍低，避免盖太多或太厚的被子，避免使用电热毯，这是因为温度过高会阻止身体进入深度睡眠。

如果病人醒来后15～20 min内不能再入睡，可以建议病人先起床、离开床、去做一些安静的活动 (比如读书或拼字游戏)，等到身体再感到疲倦的时候再试着入睡。

5.3 对失眠症的具体干预措施 如果上面这些简单的建议不能解决病人的睡眠问题，那么可以采用各种心理学或行为学的干预措施，这些措施对治疗慢性失眠症是很有效的。这些措施包括:(1)放松疗法:教会病人放松肌肉和缓慢呼吸的技术，使身体和情绪在睡觉前得到放松。(2)认知疗法:主要是针对病人的“继发担心”，即有睡眠问题的病人会担心自己有其他的疾病。认知疗法是帮助病人克服与睡眠不足及其后果有关的负面想法。(3)刺激控制法:着眼于强化床与睡眠的关联，比如鼓励病人在不能入睡的时候离开床，只有再感到困倦的时候再回到床上［2］。

5.4 药物治疗失眠症的风险和副作用 只有在针对急性失眠症的短期治疗，以及非药物治疗对慢性失眠症无效的情况下，才考虑采用药物治疗。由于药物的成瘾性，因此在采用药物治疗睡眠问题的时候要谨慎，而且通常用药时间要短。安眠药包括苯二氮平受体促进剂 (苯二氮平、吡嗪哌酯、唑吡坦)和褪黑激素。

苯二氮平类药物 (比如羟基安定、安定)最大的风险是其潜在的成瘾性和依赖性。而且我们知道，安眠药一般不能促成高质量深度睡眠〔即快动眼睡眠 (REM)〕，所以安眠药促成的睡眠不能像正常睡眠那样起到缓解疲劳的作用。

苯二氮平类药物所导致的困倦，可能会给开车或者操纵机器的人带来危险。唑吡坦以及其他安眠药与罕见和复杂的睡眠相关行为有关，比如梦游症，甚至驾车梦游，这不仅仅给服药的人带来危险，也会给其他人带来危险［4］。

有证据表明，褪黑激素对55岁及以上的病人有较好的治疗效果［4］。如果病人患有精神病学上的障碍，比如抑郁障碍和焦虑症等，那么对抑郁和焦虑的治疗会有助于缓解病人睡眠紊乱的问题。

1 Blashki G，Judd F，Piterman L.General Practice Psychiatry［M］.McGraw Hill，2006.

2 Charles J，Harrison C，Britt H.Insomnia［J］.Australian Family Physician，2009，38:283.

3 China Sleep Centre.Epidemiology of insomnia［EB/OL］.http://www.china.com.cn/tech/zhuanti/sjsmr/2008－03/19/content_13027545.htm.

4 National Prescribing Service.Sleep right，Sleep tight［EB/OL］.www.nps.org.au/sleep.