全科医学教育与临床实践相结合

2012-09-06LynClearihan

中国全科医学 2012年12期

Lyn Clearihan(著)，邵钧 (译)

1 西方医学教育的改变

很多西方国家的医学教育采取学徒制和授课制结合的方式。20世纪初的一项著名研究对医学教育和医疗实践产生了深远的影响。Flexner报告倡导更系统、连贯、科学、人性化的医生培训，并指出通过大学课程和临床医院实习相结合的方式来实现。这个报告奠定了本科医学教育“现代化进程”的基石。同期一名澳大利亚医生进行的一项颇有创意的研究使得英国的全科医疗服务和全科医学培训发生了重要改变，引起了对全科医生培训和资质认证需求的重新全面评估。

对于澳大利亚来说，20世纪后半叶是全科医学发展的关键时期。澳大利亚皇家全科医师学会 (RACGP)建立于20世纪50年代，在20世纪70年代提出了一套具体的全科医师培训计划，计划要求全科医生在培训后成功通过一项考试。最近30年产生了学术型全科医生的概念，全国很多重点大学开设了全科医学系或社区卫生系。这种改变带来的一个重要结果就是，人们开始意识到在医院和社区诊所的疾病流行有所不同，仅进行过医院培训的医生还不足以在社区诊所开展医疗服务。这种新的认识对本科和研究生医学教育都产生了一定影响。

“医学生应该在各种专业医疗实践场所，向自己专业领域或其他相关专业领域里经验丰富的人学习。”

在21世纪的今天，为了发展社区医疗相关的经验和技术，人们对医疗环境进行了广泛深入的研究，发现了它的重要意义。医疗环境对医学教育的影响在过去10年越来越受重视，患者期望、医生人口学特征的改变及医疗费用的提高导致了医疗实践的重新评估。健康促进和预防实践越来越受重视。医学教育也更强调医疗场所和教学方法的多样性，如研究生水平的成人教育和本科生水平的问题导向学习。

本文以案例形式来梳理社区临床实践与全科医生医学教育方法之间的联系，并介绍一系列社区临床实践过程中的学习方法。

2 全科医学临床实践的特点

全科医疗场所的临床实践复杂、棘手且具有挑战性。对于全科医疗服务的组成部分众说纷纭，相对统一的观点是 (全科医疗服务)是“以社区为基础、持续、综合、预防的初级保健服务”。另一个广泛认同的观点是，社区诊所医生在做临床决策时，需要熟练应对症状相似的疾病及诊断的不确定性。一些罕见疾病伪装成常见疾病，给医生诊断带来巨大挑战。见下方病例所述:

病例研究——多变的病例:期待常见病、警惕罕见病

小李在中国出生，现居住在澳大利亚。她正在进行她全科医生最后一年的培训。小李6年前从Monash大学医学、护理和医学科学学部毕业。她在阿尔弗雷德医院 (澳大利亚墨尔本市中心的一所大型教学医院)做过一年的实习医生和一年的住院医生，这两年她通过在内科、外科和急诊科轮转学习了很多临床技能。在开始全科医学职业培训前，她又分别在妇产科和儿科工作过6个月。目前，小李已经完成了三年全科医师培训项目的前两年学习，正在进行第三年的导师指导下的全科医疗实践。最近她参加了全科医学研究员考试并得到了很高的分数。

接下来我们主要关注临床诊疗中的某一天。这天患者非常多。正值冬天，从上周开始，就有很多流感、社区获得性肺炎和轻度呼吸系统疾病的患者来看病。上午小李给一个25岁的法律专业的学生Suzy看病，Suzy的症状包括急性发热、喉咙疼痛和流鼻涕。Suzy怕自己状态不佳，无法参加考试，请小李给她开一个病假条。小李对Suzy进行检查后，给她开了一个上呼吸道感染的医学证明。小李建议Suzy对症治疗，卧床休息几天。然后小李就急忙给下一个患者看病，没有再对Suzy的病情多想。

第二天Suzy感觉更不舒服了，她再次来到诊所，这次给她看病的是一个资历较高的医生。她发现Suzy面色苍白，一经询问，Suzy就承认她过去几周感到异常疲劳，有时还感觉肠胃不舒服。经反复身体检查，发现明显的颈部淋巴结病症、扁桃体窝发炎、轻微脾肿大。当天做的全血细胞计数显示粒性白细胞缺乏症。Suzy入院接受急性白血病应急治疗。不幸的是，Suzy在一周后去世。

John Murtagh教授在他的教科书中写道，“全科医疗与医院医疗及专科医疗的不同点包括……对危及生命的严重疾病的早期诊断”。如果年轻医生没有接触过处理这类疾病的临床决策过程，他们往往会丧失自信，不知所措。如果他们只接受过医院培训 (资深同事的支持、各种检查方法和明确的患者问题)，而没有接受过社区医疗培训，情况会更糟。

在澳大利亚，这些问题是医学教育学家设计和制定全科医师培训计划时首先考虑的问题，目的是确保医疗安全的同时使医生建立自信、发展技能。

3 营造支持性全科医师培训文化

全科医疗场所的医学教师通常也是临床医生。这与现代医疗实践的理念是一致的，即除了患者管理外，医生还应掌握其他技能。然而，患者安全是至高无上的，因此培养年轻医学毕业生的诊断技能、专业态度和管理技术是临床教师的重要任务。

因此经常要求临床医学教师营造支持性培训文化，使医学生培训和患者照顾达到最优。表1中列举了一些有利于营造支持性培训文化的做法。其中关键一点是临床老师识别关键危险因素并找到应对策略。

表1 全科医疗场所的教与学

作为年轻医生小李的临床培训老师，她想要和你讨论一下这件事。在讨论之前，你应该彻底了解事情发生的过程，找到关键危险因素，帮助小李了解这类事情的特点和应对方法。你应当考虑以下两种安全问题:患者安全;学习者 (年轻医生)安全。

3.1 患者安全临床医学教师应该和年轻医生小李及另一名主治医生就案例的一些特点进行回顾和讨论，包括Suzy首次就诊时的病情危险信号，共同查阅Suzy的病历，讨论首次就诊时的病史和体格检查。临床医学教师和小李可以借此机会回顾小李的临床决策过程，找出漏洞和不足，并在下一步培训中进行改进。小李和Suzy家属脑中都有这样的疑问:是不是因为小李没能及时做出正确诊断才导致了Suzy的死亡?找出这个问题的答案不仅能帮助小李渡过这一难关，也能给Suzy的家属带来一些慰藉。

这是一例发生在年轻患者身上的严重疾病急性发展的病例。由于发病时间正是呼吸系统疾病流行的冬季，增加了诊断的复杂性。喉咙痛和发热是全科医疗实践中第七和第九常见的症状，故而降低了医生的临床警觉性。让所有喉咙痛和发热患者进行血液检查在临床上并不合理并且会给患者带来经济负担。对于这些难以区分的疾病，最好的方法就是医生培养自身技能和临床敏感性。Suzy的病情发展很快，如果在首次就诊时 (提前一天)做出正确诊断和治疗，或许能够给Suzy家人带来安慰，但未必能够挽回Suzy的生命。经验丰富的医生如果能够分享他们的临床经历，分享那些虽全力以赴但结局却不尽如人意的病例，对年轻医生来说是十分受益的。

3.2 学习者 (年轻医生)安全患者的意外死亡，尤其是一位年轻患者的死亡，对年轻医生的自信和心理健康的影响不容忽视。现代医学培训教导年轻医生要对患者健康负责并提供最优的医疗服务。当患者遭遇不良事件，尤其当事件发生在社区诊所中时，医生会对自身的临床技能产生怀疑，同时他在社区及同事中的名声也会受到影响。

安全的环境促使年轻医生主动和他的临床老师讨论某些特殊病例，临床老师通过客观地评述患者管理并提出建设性的意见，能够树立年轻医生的自信心同时建立良好的师生关系。在一个繁忙的全科诊所营造这种环境有一定难度，这需要临床医学教师、诊所员工、教育团体和政府合力确保临床医学教师和年轻医生有固定时间进行病例讨论和回顾。

4 全科医疗场所的教与学

在全科医疗场所的教学包括两种，一种是“照本宣科”，一种是“现用现学”。前者就是标准的医学院课程，由老师确定临床实践所需的知识和技能。后者是年轻医生接触患者时发现的问题，当时无法解答，后在寻找答案的过程中学习。

“现用现学”通常被认为是非正式学习，没有计划性，需要对随时随地的学习机会做出反应。这种机会性学习的教学方法主要引用微技能的概念，学习过程由学生而非老师主导。

4.1 高效的临床教学方法和同事探讨临床病例有一定挑战性，尤其是针对结局不尽如人意的病例。如果你想要从这次讨论中达到特定的学习目标，挑战更大。很多临床教师接受过专业的临床培训，却很少经过教师培训。在全科医疗场所，由于时间和压力所迫，临床教师有时会采取说教式的教学，把自己认为需要吸取的经验讲给学生听。

很多研究指出“教”不一定总能达到“学”的效果 (尤其对于成人学习者而言)，而采用以学习者为中心的方法往往能够达到更深层次的学习效果，改变学习者的医疗行为。

4.2 为职业教育和培训制定课程传统的医学院课程符合“照本宣科”的学习方法。为相关的学科分配教学时间并根据老师眼中学生的需求制定课程表。这种课程设置遭到了很多批评，批评者认为医学生的课程与将来的医疗实践几乎毫不相关，他们的知识和技能储备根本无法应对将来的工作。以实践为导向的学习需求，加之社会期望和疾病行为的改变，催生了新的教学方式——将临床实践纳入医学生课程。以结果为导向的课程设置不仅为医学生提供所需知识，更教会医学生如何应用这些知识。过去，制定医学生课程时主要考虑学习内容、教育策略、评估方法;而今，学习机会、教育环境、学习效果也是课程计划不可或缺的部分，如此方能满足医学生的学习需求(见图1)。