重型颅脑损伤的救治体会

王晓刚 孙丽霞

重型颅脑损伤的救治体会

王晓刚 孙丽霞

目的总结重型颅脑损伤的治疗经验与教训，不断提高救治水平。方法对235例重型颅脑损伤病例资料进行回顾性分析。结果随访3个月至1年，存活195例(83.0%)，按GOS预后分级:良好72(36.9%)，中残80例(41.0%)，重残29例(14.9%)，植物生存14例(7.1%)，死亡40例(17.0%)。结论尽早气管插管或气管切开维持呼吸道通畅，超早期手术清除血肿，充分减压，预防颅内感染，损伤控制外科理念处理合并伤，早期行扩容、解痉、祛聚和抗凝治疗，防治脑缺血再灌注损伤，适度镇静，短期机械通气，保证氧合充分，保护胃肠黏膜屏障，合理肠内外营养支持提高机体免疫力，严格胰岛素血糖控制以保护血脑屏障，防治并发症等措施，可明显改善预后，提高救治成功率。

重型颅脑损伤;去骨瓣减压术;亚低温;脑缺血再灌注损伤;损伤控制外科;机械通气;胃肠黏膜屏障;CRRT

重型颅脑损伤(GCS≤8分)约占同期颅脑损伤的20%，死亡率高，致残严重。是神经外科救治的重点和难点［1］，为总结救治重型颅脑损伤的经验，不断提高治疗水平，现将我科2005.1-20011.1收治的235例重型颅脑损伤救治情况总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组235例，男162例，女73例，年龄8～76岁，平均36.5岁，受伤入院时间为0.5～8 h，平均2.8 h，受伤情况:车祸伤152例，坠落伤38例，打击伤45例。

1.2 临床表现 235例患者伤后至入院均有昏迷史，其中伤后持续昏迷152例，有中间清醒期83例。瞳孔无变化32例，瞳孔大小改变66例，单侧瞳孔散大84例，双侧瞳孔散大53例。GCS评分3～5分46例，6～8分189例。

1.3 分类 硬膜外血肿73例，硬膜下血肿62例，脑挫裂伤并脑内血肿42例，弥漫性脑肿胀并广泛蛛网膜下脑出血46例，脑干血肿2例，合并颅骨骨折128例。

1.4 合并伤 肋骨骨折52例，血气胸23例，肝脾破裂16例，肠破裂2例，长骨骨折30例，锁骨骨折27例，脊柱骨骨折9例。1.5 治疗方法 本组术前救治无效死亡9例，术前气管插管65例，开颅手术清除血肿192例，去骨瓣减压术114例，其中双侧开颅或去骨瓣减压术19例，保守治疗31例。所有病例都入重症监护室进行神经外科的综合救治。包括气管插管或气管切开、机械通气、颅内压监测、脑脊液引流、镇静冬眠、亚低温脑保护策略，早期扩血管、解痉、祛聚、抗凝治疗，防治脑缺血再灌注损伤、加强肠内外营养支持、高压氧和针灸理疗，损伤控制外科理念处理合并伤，防治并发症等综合救治措施。

2 结果

随访3个月至1年，存活195例(83.0%)，按GOS预后分级:恢复良好72例(36.9%)，中残80例(41.0%)，重残29例(14.9%)，植物状态14例(7.1%)，死亡40例(17.0%)，其中术前死亡9例，术后中枢性呼吸循环功能衰竭22例，颅内感染4例，肺部感染2例，多器管功能衰竭2例，肾功衰竭1例。

3 讨论

重型颅脑损伤是创伤外科常见的危重症之一，死亡率高，致残严重。早期入院患者维持呼吸道通畅，术前气管插管可有效改善低氧血症，减轻脑水肿，缓解颅内高压，达到保护作用。超早期手术清除血肿，可降低病死率及致残率［2］。统筹安排术前准备工作，尽可能预防脑疝形成或争分夺秒缩短脑疝持续时间。开颅手术的目的重在清除血肿，去除骨瓣减压，减轻脑组织、脑干受压损伤，预防脑疝形成或缓解脑疝。对于术中脑组织膨出的患者，应争取行去标准大骨瓣减压术，必要时行双侧去骨瓣减压术以提高存活率。强调采用人工脑膜，颞肌筋膜减张缝合，预防术后颅腔内脑组织不稳定而致再损伤，预防切口裂开和颅内感染等并发症［3］。手术后采取积极措施引流血性脑脊液，可有效缓解颅内压力并能疏通脑脊液循环通路，预防交通性脑积水。开放性脑外伤伴脑脊液耳鼻漏的患者要加强护理，选用有效抗生素，谨防逆行颅内感染。颅内高压又不宜手术的患者应用颅内压监测仪，依据适时监测颅内压力指导合理应用脱水剂。慎用止血药物，早期应用低分子右旋糖酐，丹参注射液，尼莫地平，克林澳，低分子肝素等药物行扩容、解痉、祛聚，抗凝治疗，预防或改善脑缺血后再灌性损伤。严重颅脑损伤患者易发生呼吸道不畅或肺部感染，尽早行气管切开可有效改善呼吸道梗阻，纠正缺氧状态。对极危重症，倡导短期内在镇静、冬眠、亚低温状态下行呼吸机辅助呼吸，人机对抗难以消除时，应用肌松剂后呼吸机完全控制呼吸，可达到较好的脑保护作用。保护胃肠黏膜屏障，预防肠道菌群失调和细菌、内毒素移位，合理肠内外营养支持以增强机体免疫力。肾功能不全伴尿毒症和下丘脑损伤伴高钠高氯血症的患者，常规治疗困难且极易导致多器官功能衰竭而危及生命，及时行CRRT治疗可有效调节并维持水电平衡。严格胰岛素血糖控制以保护血脑屏障。早期行高压氧和针灸理疗等康复措施促进脑功能和肢体运动功能恢复。

作者单位:265400 招远市人民医院外科

重型颅脑损伤合并多发脏器损伤伴休克的患者，应及时纠正低血容量，改善微循环，恰当应用血管活性药物维持血压，尽快采用手术或非手术方式制止活动性出血，维持收缩压在100 mm Hg以上保证脑灌注压，预防脑低灌注损伤。倡导损伤控制外科理念，遵循早期先行简化性手术，积极液体复苏后再行确定性手术的原则，可大大提高危重患者的成活率，降低致残率，提高生存质量。

［1］易声禹.重型颅脑损伤救治几个关键问题的处理.中华神经外科杂志，1999，15(1):3．

［2］王勇军，杜吉祥，刘宗惠.超早期立体定向手术治疗高龄高血压脑出血.中华神经外科杂志，1998，5，14(3):172．

［3］江基尧，朱诚.颅脑创伤临床救治指南.上海:第二军医大学出版社，2002:33-35．