急性颅脑损伤并发应激性溃疡出血临床研究

魏少伟

应激性溃疡，又称为急性的胃黏膜病变(AGML)，为急性颅脑损伤后常见的并发症之一，急性颅脑损伤后AGML的发生率在16%～47%左右，而且急性颅脑损伤的同时发生上消化道出血的概率为40% ～80%[1]。急性颅脑损伤并发应激性溃疡出血主要表现为消化道的黏膜出现急性的缺血性坏死以及溃疡出血，患者出现呕吐或者经鼻饲管而抽出类似咖啡色的胃液、黑便等症状。应激性溃疡出血多发生在颅脑损伤后的5～6 d内，而且80%的患者不会超过7 d，有些非常严重的患者在损伤后的24～48 h内就会发现胃液的潜血呈现阳性[2]。可见该病的病情发展相当迅速，而且病死率也相当的高，因此采取科学合理的治疗措施，对急性颅脑损伤患者的抢救以及抢救成功率的提高都非常重要。我院对2011年1月至2012年1月所收治的86例患者的临床资料进行了回顾性分析，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 86例患者均为我院2011年1月至2012年1月所收治，其中男72例，女14例，年龄18～76岁。所有患者GCS≤8分;其中闭合性的损伤有65例，开放性的损伤有21例;以脑的挫裂伤为主的有30例，以颅内的血肿为主的有42例，为原发性的脑干损伤的有14例。颅脑损伤后出现应激性溃疡的时间多在受伤后的4 h～4 d，大多数在3～7 d范围内出现应激性溃疡。

1.2 方法 对于该病的治疗，常规使用止血剂，如:甲氰米呱静脉滴注0.8～1.2 g/d;伤后2 d要将胃管留置，同时将混合奶鼻饲，以加强患者的支持治疗。经过确诊后要加用洛赛克40～80 mg/d，用以抑制胃酸的分泌;在胃管内要注射云南白药、凝血酶等药物，在必要时还应该采取输血治疗。

1.3 统计学方法 经过相应的治疗，所有患者中死亡17例，死亡率为19.8%。经过统计学的分析，有统计学意义。

2 结果

本组86例患者经过以上的治疗方法，有17例死亡，死亡率为19.8%。其余的69例患者均经过治疗后进食正常，而且胃液的潜血实验也都呈现为阴性。均经过一段时间的治疗后痊愈出院。

3 讨论

3.1 发病机制 颅脑损伤后并发的应激性溃疡，又称为Cushing溃疡，是由Cushing在1932年首先报道的，它是继发于急性颅脑损伤的急性的胃黏膜的病变，有资料表明，其主要的发病机制为体液、神经促使胃黏膜缺血，激素的分泌增加，胃酸的分泌液也相应的增加。

3.2 诱发因素 凡是能够引起全身的应激反应的状况都有可能会加重或者导致应激性溃疡。临床上常见的原因有以下几点:①对于伤势比较重的患者，发生应激性溃疡的情况较早且较容易发生。②并发泌尿系统的感染、肺部感染的患者。③低血容量的休克，常见于开放性的脑损伤以及复合伤的时候容易导致应激性溃疡。④消化道出血的先兆经常是呃逆。⑤其他因素还包括:水和电解质的紊乱，肾功能的不全，有糖尿病、高血压以及呼吸、消化、心肾等系统的疾患都是容易患病的因素。

3.3 预防以及治疗

3.3.1 预防性的治疗 预防性治疗是处理应激性溃疡的关键。消除应激因素以及及时且有效地治疗原发性的损伤是预防应激性溃疡出血的根本所在。同时要迅速地解除脑组织的受压状况，以降低颅内压。其次对各脏器功能的支持治疗也非常重要，以预防休克、感染以及内脏的其他并发症，特别要注意预防肺部的感染。对于昏迷的患者要及早进行气管切开术，使呼吸道保持畅通。第三在积极治疗原发病的同时，对于黏膜病变的治疗也相当重要。主要的方法有增强胃黏膜的屏障作用以及减少胃内的H+。具体措施有以下几种:①早期进行胃管的留置，可以及时的发现出血，也可以早期进行胃肠给药。②早期进行鼻饲流质食品，不仅可以促进排便，也可以控制胃液的pH在3.5～4.0之间，还可以促进黏液的分泌，加速黏膜上皮的更新，从而减少出血的机会。③有效地控制胃酸分泌。

3.3.2 应激性溃疡出血的治疗 如果应激性溃疡发生出血，除了以上的预防措施以外，还应该给予以下的治疗方法①对胃肠进行充分的减压，以排空胃液，清除胃内的积血，对于胃液的pH值显著降低的患者应该给予碳酸氢钠溶液进行冲洗。②出血药物的应用，如立止血、止血敏等。③应用质子泵的阻止剂-洛赛克，也是非常重要的，这种药是一种酶的抑制剂，它可以进入到分泌小管，而转变为有活性的复合物，从而起到抑制H+进入胃腔的作用[3]。它的抑酸作用非常强，经常用40～80 mg/d静脉滴注，同时要停止使用对胃黏膜有损害作用的药物，如非甾体类抗炎药和糖皮质激素等。④胃镜治疗:对于经过药物治疗没有有效的止血的患者，可以使用电凝止血或者胃镜激光。⑤手术治疗:虽然我们所收治的患者没有因为大出血而进行手术，但是对于经过保守治疗无效的患者或者发生穿孔的患者都可以考虑进行手术治疗。⑥支持治疗:如输血，提供充足的热量，对低蛋白血症进行纠正，使胃黏膜修复，都可以提高患者的生存率[4]。

[1]张鑫，李洪波，关锐，等.颅脑外伤致应激性溃疡52例临床分析.内蒙古医学院学报，2008，30:12-13.

[2]樊蕙.重型颅脑损伤并发应激性溃疡的原因及护理对策.华夏医学，2005，18(5):758.

[3]刘兴华，孙戈新，郑凯，等.重型颅脑损伤并发应激性溃疡出血58例治疗分析.中国误诊学杂志，2007，7(18):4337-4338.

[4]王琳，赵路毅，韩俊峰，等.颅脑损伤后应激性溃疡46例分析.中国煤炭工业医学杂志，2009，12(2):254-255.