肩胛骨骨折严重移位的手术治疗分析

杨林平

肩胛骨骨折(scapular fracture，SF)较少见，文献报告为0.4% ～1%，由于有胛骨周围有较多肌肉包绕，多继发于高能量直接暴力损伤。现代建筑和车辆增多，创伤程度加重，肩胛骨骨折发生率增加，大部分骨折移位轻，保守治疗常可获得较好的治疗效果。但对肩胛骨骨折严重移位仍要采取手术治疗，对河南洛阳正骨医院肩胛骨骨折严重移位的手术治疗84例进行总结，汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2008年3月至2011年3月进行手术治疗肩胛骨骨折84例，其中男54例，女30例，年龄18～74岁，平均41.6岁。致伤原因:重物砸伤16例，交通事故伤44例，高处坠落伤20例。

1.2 肩胛骨骨折类型 受伤部位:左侧肩胛骨骨折41例，右侧肩胛骨骨折43例。合并肝破裂8例，多发肋骨骨折26例，脑挫裂伤2例，脾破裂6例，合并血气胸5例。根据Miller和Adal［1］的分型方法，ⅠA 型2例，ⅠB 型3例，ⅠC 型5 例，ⅡA型4例，ⅡB型8例，ⅡC型8例，Ⅲ型26例，Ⅳ型24例。

1.3 手术治疗 本组病例均采取后路从肩峰基底沿肩脚岗下缘到内侧缘，然后至肩脚骨内角，三角肌后内侧缘锐性剥离，将整个岗下肌向外侧翻转，可暴露肩脚盂后侧，肩脚岗、体，肩峰基底均可暴露。术中应注意保护肩胛上神经、血管及三边孔四边孔内容物。就肩胛骨而言，肩胛颈、肩胛冈、喙突、肩峰和肩胛体部边缘的构造比较厚实，可以用于骨折固定。肩胛体部、颈部及肩胛冈骨折可选用3.5 mm短动力加压钢板或1/3管形钢板或重建钢板固定;肩峰喙突骨折可选用拉力螺钉或张力带钢丝固定;肩盂及盂唇骨折可选用小松质骨螺钉固定。

1.4 术后处理 术后常规切口内置负压引流管，引流24～48 h。1周后，鼓励患者行肩关节摆动运动，逐渐增加肩关节活动度。4周后，行卧床旋臂、抱颈、立位操练及爬墙运动。

1.5 中药外敷 采取自拟生骨活血散:乳香、没药、骨碎补、透骨草、三棱、红花、莪术、川芎、当归、威灵仙、香附、木瓜、续断，各20 g加食盐旺火炒热装于布袋中热敷于患侧肩部到冷却为止，2次/d。

1.6 疗效评价 按Hardagger功能评分标准。优:肩关节活动无受阻，肩周无疼痛，外展肌肌力V级，良:肩关节活动略受限，肩周有疼痛，外展肌肌力IV级，可:肩关节活动中度受限，外展肌肌力Ⅲ级，差:肩关节活动严重受限，外展缺失大于40°，肩周严重疼痛，外展肌肌力Ⅱ级。

2 结果

本组病例均顺利完成手术，术中无血管、神经损伤;所有患者切口均Ⅰ期愈合无感染发生。肩胛骨骨折复位效果满意，骨折愈合时间6～13周，平均8.5周，无畸形愈合，无内置物松动以及断裂等。经疗效评价:优50例，良21例，可7例，差6例，优良率92.85%。

3 讨论

肩胛骨体部粉碎性骨折虽被归类为关节外稳定性骨折，但骨折处会产生较大的血肿，可引起肩袖肌肉痉挛，胸小肌前锯肌牵拉骨片使疼痛加剧，移位的骨片有时会向后刺入肌肉，向前刺激胸膜，使患者无法早期活动［1，2］。而骨折愈合过程中产生的骨痂，软组织肌肉的粘连以及肩胛骨的畸形愈合也会影响肩胛胸壁关节的活动度，使肩关节活动受到影响。移位严重的肩胛骨骨折采用非手术治疗，50%～100%的患者发生静息疼，40% ～60%的患者出现伸屈无力，20% ～60%患者伸屈疼痛，严重影响患者生活质量。

肩胛骨骨折应积极明确诊断和骨折类型及细节，CT检查更加准确了解肩胛骨骨折的类型和选择治疗方法，是最准确的手段之一。螺旋CT三维重建应作为诊断复杂性肩胛骨骨折的首选方法和有效手段，对制定手术方案具有重要的指导意义。

术者要熟悉肩胛骨形态结构及其周围肌肉、神经、血管的局部解剖，严格掌握手术适应证，对患者有无合并损伤、体质、年龄、经济状况综合分析，权衡利弊，对稳定的肩胛骨骨折没有必要强调手术内固定治疗［3，4］。

患者在合并症稳定后于伤后1～3周内行锁骨、重建钢板或肩胛骨骨折切开复位、拉力螺钉内固定术手术适应证有:肩峰或喙突骨折，移位超过5～8 mm;肩盂缘骨折和关节内肩盂骨折可产生肩关节不稳者;在冠状面和横截面超过40°角或移位超过1 cm不稳定的和移位的肩胛颈骨折;关节面骨折，移位超过0.5 cm;肩胛体部骨折，骨折片刺入肌肉将造成严重疼痛者或影响关节活动者;不同的骨折类型应选择相应的内固定［5］:肩盂缘骨折及肩孟的骨折，复位后使用拉力螺钉或空心钉内固定;肩峰部小的骨块可以可吸收线直接缝合固定;肩峰及喙定骨折，因多为肌腱牵拉撕脱所致，可选择钢丝张力带固定，喙突复位后的如能行加压螺钉固定更佳;体部或颈部骨折，可选择重建钢板或1/3骨形钢板内固定。

功能锻炼非常重要，是影响预后的因素，功能锻炼对恢复和改善肩关节功能具有极其重要的意义。可以起到预防肌肉粘连，促进血液循环，利于消肿。同时可以能有效地预防软组织挛缩、关节僵硬、创伤性关节炎等的发生，并能加速骨折愈合，缩短康复时间［6］。

作者采用中药外敷，药物可通过皮毛、腧穴、由表及里渗通到肌肉，韧带和骨骼，以疏通腆理，开放毛窍，达到温经祛邪、通经活络、活血化癖，调养气血，改善局部功能的作用。

［1］周龙.肩胛骨骨折的手术治疗.中国骨与关节损伤杂志，2005，20(5):330.

［2］郝毅.预弯双钢板治疗肩胛骨骨折的影像学研究与临床应用.中华创伤杂志，2000，16(3):173.

［3］严伟洪.肩胛骨体部骨折的手术治疗.中国骨与关节损伤杂志，2006，21(6):470.

［4］王满宜，杨庆铭，曾炳芳等译.骨折治疗的AO原则.北京:华夏出版社，2003:320.

［5］贾键.肩胛骨骨折的分类及手术治疗.中华骨科杂志，2003，23(2):100.

［6］施铁军.肩胛骨骨折32例临床分析.骨与关节损伤杂志，2003，18(6):409.