正常高值血压的干预选择

朱岫芳

正常高值血压的干预选择

朱岫芳

通过分析正常高值血压者暂缓药物干预等方面的因素以及启用药物的弊端，归纳可改善病变、延缓其进展的早期有效干预措施，认为正常高值血压人群应该进行早期生活方式干预，但不宜过早启动药物干预。

正常高值血压;药物疗法;早期干预

2005年新修版中国高血压防治指南将血压水平在120～139/80～89 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)的范围内定义为“正常高值血压”，与2003年美国高血压预防、检测、评估与治疗联合委员会第7次报告 (the Joint national committee on prevention，detection， evaluation， andtreatment of high blood pressure，JNC7)所定义的“高血压前期”一致。这是正常血压与高血压间的临界态。流行病学调查表明我国成年人处在这一状态的比例达44% ～60%(＞2.4亿人)，其中约45%在10年后发展为高血压;正常高值血压是总心脑血管事件的独立危险因素，其心脑血管事件的发生率高于正常血压人群。JNC7、欧洲指南和我国的新指南都认为对这一群体应行早期的生活方式干预，然而是否应启动药物治疗，目前仍是有争议的话题［1－2］。

“对于一个有高血压的人而言，最危险的事情莫过于发现了血压升高，而愚蠢的人总是试图降低血压。”这是William Peach Hay于1931年所言。数十年来，对于高血压的认识可以说是从错误与肤浅逐步进展为合理与理性。然而，美国心脏协会高血压终身成就奖的获得者Aram V.Chobanian教授指出，基于循证医学与临床随机对照试验的高血压防治的概念和观点虽已站在了现代心血管病学的前沿，且高血压治疗的发展突飞猛进，但我们今天看到的却是高血压的患病率持续攀升，高血压是越治越多［3］。且接受药物治疗的许多患者没能避免并发症的发生，也没能避免卒于并发症的结局，这其中也不乏正常高值血压人群。这是我们今天必须正视的事实，我们是否应该审视一下我们的治疗策略有无失当?已确诊的高血压患者尚且面临着低控制率、用药干预而受益低微的状况，何况是处在正常高值状态 (排除应激状态期、继发性高血压及伴有明显心血管相关并发症等患者)的人群。作者以为，正常高值血压人群必须进行绿色的生活方式干预，而不宜过早启用药物治疗，分析如下。

1 不宜过早启用药物

1.1 人体具有自然的调适功能 人体具有强大的抗病能力，是具有内外环境自稳定、自适应的个体，具有若干的反馈性调节枢纽，通常能充分维持统一协调，使机体保持或恢复至正常态。目前对许多病症的治疗理念首要倡导的即是人体自然抗病能力的激活，其次才考虑药物的协助干预，甚至对某些肿瘤患者尚且有“与肿瘤细胞和平共处”的尝试。伴随着内在的一系列自我调节，通过生活方式等方面的干预，有一部分正常高值血压人群应该能取得预期的效果，受益会远胜过药物干预。

1.2 人与人之间存在个体差异 随着基因组学、蛋白质组学的研究进展，个体之间存在的差异以及差异的本质得到了进一步揭示。我们不能排除正常高值血压者可能是其遗传基因决定的，这个血压水平对于他个体来说就是适合的，就是他的最佳自稳态，如果用药干预使其血压降低，反而可能导致其重要脏器的供血量减少而逐渐损伤。前已述及，正常高值血压人群10年后发生高血压的比例约为45%，显然其中半数以上的群体血压是正常的，终其一生也未病变进展。故不能一概而论而以药物治之。

1.3 启用药物的诸多弊端

1.3.1 药物的不良反应及经济学效应 正常高值血压个体一旦启动了药物干预，将如已确诊的高血压患者一样，一般均需终生用药［4］。药物干预一旦启动，能够自稳调节的机体将适应药物作用的存在而形成新的稳态，停药便会反跳而致难以停药。对于这个庞大的社会群体长期用药，应从卫生经济学、社会医疗保健资源和我国国情等角度综合考虑引起我们的正视，这里姑且忽视用药者是否能够受益的问题。

1.3.2 易致医源性血压偏低 近年来随着多项大规模临床试验结果的公布，2007欧洲高血压指南新动向、2009年欧洲高血压协会对2007欧洲指南的再评价等相继推出了高血压治疗的新理念。新指南建议不要将血压降低过多，同时指出了“J型”曲线现象，即当血压低于某界值时患者心血管危险因素不但不能继续下降，反而会逐渐增高，新指南首次明确指出血压值降之过低可能会对患者产生不良的影响［5－6］。通常对确诊的高血压患者降压治疗的目标血压值定为＜140/90 mm Hg，正常高值个体如用药物干预很容易引起医源性血压偏低，人为地不当干预同样会给脏器带来伤害。

1.3.3 易致医源性血压波动 正常高值血压者因其血压处在临界态，其用药的依从性普遍低于已经确诊的高血压患者。一旦有药物的不良反应发生，他们往往便自行停药;但停药后的反跳现象又常迫其再次用药，以此反复反而导致血压的不稳定，而这种人为地血压波动恰恰是造成脏器损伤的重要因素。

1.3.4 对不同脏器的利弊有别 用药干预后可能会使某些脏器获益，但对其他脏器则相反。如β－受体阻滞剂使用后使心肌收缩力减弱、心率减慢、心脏输出量下降，在降低血压的同时，其近期效应可降低心脏的工作量和耗氧量，而保护心脏;远期效应又能抑制心肌重构、阻止或延缓心力衰竭的发生和进展，从而给心脏带来益处。然而，长期用药却可能会因减少脑和肾脏的血流量而使之发生慢性损伤，或是引起代谢方面的异常。因而该个体最后可能会免于心力衰竭却往往又难免卒于脑血管意外或肾衰竭等结局。

1.4 可定期行体格检查 目前在我国，每年定期对职工或居民进行体格检查已成为大多数单位或社区固定的福利制度，从而利于疾病的早诊早治。高血压所导致的心脑血管等损害是一个缓慢渐进的过程，我们有较为充足的时间防微杜渐，当然也正因此而使人们易于懈怠和疏忽。定期体检制度体现了政府部门对人群健康的足够重视，作为正常高值血压个体更应做好自我保健，可以在年度定期检查的基础上增加检查频次，随时了解机体和血压的变化情况，关注有无相关性异常或并发症的发生，若发现有不良变化趋势的苗头，则及时地加大干预的力度或再加用药物干预。

2 绿色的早期干预措施

2.1 杜绝不良个人嗜好 若干流行病学研究结果表明，心肌梗死、脑卒中等心脑血管事件的发生并非仅与血压相关，还受其他许多因素的影响，如与肥胖、吸烟、酗酒、高血脂、糖尿病等心血管病危险因素呈正相关［7］。正常高值血压个体首先应做到杜绝不良的生活方式，应控制体质量、戒烟限酒，远离促发疾病的危险因素。限制饮酒，日饮酒精量应低于25 g，或者不饮，近年WHO已将少量饮酒有益健康的观念改为饮酒量越少越好;吸烟是一种较为顽固的不良嗜好，戒烟者应坚定信念并制订计划，坚决戒掉;应少吃高油脂类食物，减少总热量与脂肪的摄入，增加膳食纤维，免除肥胖，减少心血管危险因素［3－6］。

2.2 保持合理膳食习惯

2.2.1 低盐高钾 首先要适度限盐。早已有证据表明，钠盐的过高摄入与高血压和心血管损伤呈线性正相关。正常高值血压者必须控制盐的摄入。但过度限盐也可激活交感神经、肾素－血管紧张素－醛固酮系统而致血压反射性升高，还可引发某些营养物质缺乏和机体应激能力减退等状况，这些影响也已被限盐干预的试验所证实。故限盐应适度，一般每日摄入的折合食盐总量应控制在6 g以下。应增加钾的摄入，钾也是人体的重要元素，其摄入量与血压水平、心血管疾病的患病率呈线性负相关。正常高值血压者应多摄入钾含量高的果蔬食物，以发挥钾对心血管的有益效应［7－8］。

2.2.2 多叶酸多B族维生素 同型半胱氨酸 (Hcy)是蛋氨酸在机体内的中间代谢产物。叶酸、维生素B12参与蛋氨酸与Hcy互变的循环过程，这个过程能不断为机体许多物质提供一碳基团;维生素B6则参与Hcy的代谢清除。叶酸、维生素B12、维生素B6不足时，则血液中Hcy的水平增高。Hcy可导致血管内皮细胞功能障碍和血管平滑肌过度增殖，是血管阻塞性疾病的独立危险因子，与其他因子协同促进心血管疾病的发生和发展。近年的研究还发现，高Hcy血症还与糖尿病、肾病、老年病、呼吸系统病、妊娠高血压综合征以及一些精神疾病相关。故正常高值者应多吃富含叶酸、维生素B12、维生素B6的食物，以降低血浆Hcy水平，消除其对机体的诸多不利影响［8－9］。

2.3 营造精神情绪的良性影响 美国心脏学会奠基人怀特博士曾引用西方谚语道: “没有着急，没有烦恼，就没有高血压”;1992年的《维多利亚宣言》就已提出健康的四大基础中最关键的就是心理平衡，可见心理因素的重要性。急躁、焦虑、压抑、紧张等不良情绪会导致神经内分泌系统失调、生理节律紊乱，引起血压升高。正常高值血压者面对快节奏的社会尤其应注意调整节律，学会缓解工作和生活中的压力;学会宽容和淡定，保持心态平衡，减少情绪波动;学会交流，减少抑郁，多参加各种社会群体活动。总之，应使人际关系、社会环境等方面始终带来良性的心理影响［8］。

2.4 坚持有氧运动疗法 有氧运动通常是全身性的，以人体心肺功能的提高为主要目的，是运动强度相对较低而持续时间较长，且为大肌群参与的以有氧代谢为主要代谢形式的运动方式，如慢跑、快走、太极拳和自行车等。国外已有若干的研究证实了不同形式规律的有氧运动对高血压患者和正常人都具有降压效应。1989年WHO和国际高血压学会修订的指南首次提出将运动作为非药物降压方法之一，JNC7也强调将其用作高血压的基础疗法，药物治疗者也必须在此基础上才能有更佳效果。正常高值血压者应持之以恒地实施有氧运动疗法，可通过每天30～40 min、每周4～5 d的快走达到，这是最简便的且大多数中老年人都可适应也容易坚持的。当然，可因人因时选择其他不同方式［10－11］。目前运动疗法已经得到广泛的运用，“生命在于运动”这句古老的谚语在慢性病的防治中得到了充分体现。

3 结语

正常高值血压人群是我国高血压的易感人群和心脑血管病的高危人群，也是我国当前和今后高血压防治的关键人群。对于这个群体选择绿色的生活方式干预的效果近年来也被国内外较多的研究结果所证实，其能够降低血压水平，减少高血压的发病率和心脑血管事件的发生率［12］。如果选择加用药物方式干预，首先涉及开始干涉的血压界值，许多国家的指南都是血压≥140/90 mm Hg(指对没有靶器官损害和其他心血管危险因素的患者)，加拿大指南则建议血压≥160/100 mm Hg时才使用药物治疗。当然，这些指南通常都依据于其本国的流行病学数据和临床实践，可因人种及其他多种因素的影响而有差别，但对我国仍应具有重要的参考价值［13］。

正常高值血压人群在我国是一个较为庞大的社会群体，无论选择怎样的干预策略，都将是波及广泛、影响巨大的，对其采取绿色的早期干预措施已成共识，究竟是否还应启动药物干预，还需要有更多的循证医学依据，需要更多的临床探索。

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7 钱之玉.药理学进展［M］.南京:东南大学出版社，2005:122－58.

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10 李宁，孙君志，侯乐荣.中老年高血压运动疗法研究进展［J］.中华高血压杂志，2011，19(1):31－34.

11 谢琳刚.高血压的运动疗法 ［J］.中国疗养医学，2011，20(3):248－250.

12 赵静.中学在职教师生活方式对血压血脂影响的研究［J］.中国全科医学，2012，15(5):1708.

13 Campbell NR，Khan NA，Hill MD，et al.2009 Canadian Hypertension Education Program recommendations:the scientific summary－an annual update［J］.Can J Cardiol，2009，25(5):271－277.

How to Choose Methods to Treat Normal High－valve Blood Press

ZHU Xiu－fang.Department of Pharmacy，Yancheng Health Vocational and Technical College，Yancheng 224006，China

To analyze the reason to postpone drug use in terms of such elements as body traits，and to analyze the disadvantage of starting drug prevention，summarize the healthy early prevention measures to lighten and postpone the disease.Normal high－valve blood press should be treated early but not with drugs.

Normal high－valve blood press;Drug therapy;Early intervention

【编者按】 作为一名医务工作者，可能会对当前医疗中的热点、难点问题，或者疾病的预防、诊治策略，或者药物治疗的规范性，或者最新颁布的指南内容等有诸多不同的看法和见地，本刊特开设“争鸣与关注”栏目，旨在为广大读者和作者搭建一个针对医疗实践中的各种现象或问题表述观点的平台，以体现对学术的探讨和争鸣，引发读者的深入思考，最终引导问题的解决和落实。本期是关于正常高值血压者干预措施的选择分析，作者提倡对于这一群体选择绿色的生活方式的干预，而非首选药物治疗;跌倒老年人的救助与制度、法律及道德有关。您是否也同意这一观点呢?也请您来发表一下自己的意见吧。

R 544.1

A

1007－9572(2012)10－3336－03

10.3969/j.issn.1007－9572.2012.10.043

224006江苏省盐城市，盐城卫生职业技术学院药学院

2012－08－10;

2012－09－06)

(本文编辑:赵跃翠)