冠状动脉旁路移植术患者合并颈动脉狭窄的研究进展

李俊玉，毕 齐

冠状动脉旁路移植术患者合并颈动脉狭窄的研究进展

李俊玉，毕 齐

冠状动脉旁路移植术 (CABG)是目前外科治疗冠心病最常用和最有效的方法之一，而脑卒中是CABG后严重并发症之一，具有较高的致残率及致死率。颈动脉狭窄是CABG后脑卒中的独立危险因素，关于合并颈动脉狭窄的CABG患者的情况及其处理也引起了广泛关注，本文就其研究进展进行综述。

冠状动脉旁路移植术;卒中;颈动脉狭窄

脑卒中是冠状动脉旁路移植术 (coronary artery bypass grating，CABG)后的严重并发症之一，具有较高的致残率及致死率，术后合并脑卒中的患者生活质量明显下降。合并颈动脉狭窄的患者，术后发生脑卒中的风险增大，作为一项可干预的危险因素，颈动脉狭窄与CABG后脑卒中的关系及其处理受到越来越多的关注。本文就颈动脉狭窄与CABG后脑卒中的关系及CABG患者颈动脉狭窄的处理作一综述。

1 CABG后脑卒中的发生情况

脑卒中是CABG后严重并发症之一，国外 报 道，其 发 病 率 为 0.8% ～7.6%［1-2］，国内一项对 10 173 例心脏手术患者的分析研究显示，心脏手术后神经系统并发症的总发生率为1.4%，其中脑血管病占 59.6%［3］，其差距如此之大，主要与研究对象的选择、术式的选择(体外循环或非体外循环)、随访时间的不同有关。术后合并脑卒中的患者与未合并脑卒中的患者相比，术后呼吸机辅助呼吸时间、ICU监护时间及住院时间明显延长，1年生存率、5年生存率及10年生存率均明显降低［4-5］。

2 颈动脉狭窄与CABG后脑卒中的关系

许多学者认为，颈动脉狭窄是CABG后脑卒中发生的危险因素。毕齐等［6］对近年相关研究进行分析发现，尽管CABG术后脑卒中可能与多种因素有关，但其主要的发病机制是由动脉粥样硬化所致。国外一项回顾性研究发现，1 978例行CABG的患者中;颈动脉没有明显狭窄及中度狭窄者1 938例，其中有24例在术后发生了脑卒中，颈动脉重度狭窄者30例，其中8例术后发生了脑卒中;而10例颈动脉闭塞者中有6例在术后发生了脑卒中，颈动脉重度狭窄及闭塞的患者CABG后脑卒中的发生率明显增高，生存率明显降低［7］。另一项对颈动脉狭窄与CABG后脑卒中关系的荟萃分析结果显示，随着颈动脉狭窄程度的逐渐加重，CABG后脑卒中的发生率也逐渐增高。颈动脉无明显狭窄 (即双侧狭窄均＜50%)的患者，CABG后脑卒中的发生率为1.8%，单侧狭窄50% ～99%的患者术后脑卒中的发生率为3.2%，双侧狭窄50%～99%的患者术后脑卒中的发生率为5.2%，而单侧闭塞的患者术后脑卒中的发生率为7% ～11%［8］。但是，合并颈动脉狭窄的CABG患者术后脑卒中的发生率很难确切统计，因为合并严重颈动脉狭窄的患者常在术前即采用血管重建等方法进行了相应的处理，而既往的研究多是回顾性研究，这部分患者在分析时被排除在外，对结果造成了影响。

但是，也有学者研究发现，单独严重颈动脉狭窄并不是CABG后脑卒中的危险因素。严重颈动脉狭窄的患者与无严重颈动脉狭窄的患者相比，住院期间脑卒中发生率 (3.4%vs.3.6%，P=1.00)及病死率 (3.4%vs.4.2%，P=1.00)均无明显差异，30 d内病死率亦无差异(3.4%vs.2.9% ，P=0.51)［9］。只有当重度颈动脉狭窄或颈动脉闭塞合并脑血流自动调节功能受损时，脑卒中的风险才会增加［10］。对非体外循环下冠状动脉旁路移植术 (OPCABG)的患者来说，颈动脉狭窄对术后脑卒中的影响也遭到了质疑，Manabe等［11］在一项对 416 例行 OPCABG患者的回顾性研究中发现，49例合并严重颈动脉狭窄的患者术后均未发生脑卒中，而未合并严重颈动脉狭窄的患者中却有2例在术后发生脑卒中。

3 CABG患者合并颈动脉狭窄的发生情况

动脉粥样硬化是全身性过程，会影响到周身多处血管，因此，CABG的患者合并颈动脉狭窄的可能性也很大。国内报道，冠心病患者颈动脉病变 (包括内膜增厚、斑块等)占94.1%，明显高于单纯高血压组［12］。国外报道，拟行 CABG的患者中，12.00% ～17.00%的患者颈动脉狭窄 ＞50%，6.00% ～8.50%的患者颈动脉狭窄＞80%，0.60%的患者单侧颈动脉闭塞，0.04%的患者存在双侧颈动脉闭塞［13］。

另外，既往有脑卒中病史的患者存在颈动脉狭窄的可能性较大［14］，年龄＞75岁的患者颈动脉狭窄的发生概率会增加1倍，女性、吸烟、周围血管疾病、冠状动脉左主干病变、既往有短暂性脑缺血发作(TIA)或脑卒中病史也预示着患者可能存在严重的颈动脉狭窄 (＞80%)［13］。也有研究发现，合并周围血管疾病、颈动脉杂音、糖尿病病史的患者存在颈动脉狭窄的可能性也增大，如果按照颈动脉杂音、周围血管疾病、糖尿病病史、年龄＞70岁和 (或)脑血管疾病史将患者分为高危组和低危组，高危组存在颈动脉狭窄的可能性要远高于低危组 (9.1% vs.1.2% ，P=0.03)［15］。另外，CABG 患者血浆中载脂蛋白B(ApoB)或载脂蛋白A-Ⅰ (ApoA-Ⅰ)、脂蛋白及同型半胱氨酸的水平也与颈动脉狭窄有关系［16］。

因此，2004年美国心脏病学学院/美国心脏学会 (ACC/AHA)对CABG的指南及2011年对颈动脉椎动脉狭窄的处理指南均建议:年龄≥65岁、冠状动脉左主干病变、合并周围血管疾病、既往TIA或脑卒中病史、吸烟史或颈动脉有杂音的CABG患者应行颈动脉超声检查 (C级证据，Ⅱ级推荐)［17-18］。采用以上标准，可提高颈动脉狭窄的检出率，颈动脉狭窄＞80%的患者，只有5%会被漏诊，而颈动脉狭窄＞50%的患者，只有9%会被漏诊。但是，另一方面，如果采用以上标准，年龄≥65岁的患者，将会有85%的患者需要在术前接受颈动脉超声检查，其经济效益尚存在争议［17］。然而，颈动脉超声应用于CABG患者具有良好的临床价值。有研究显示，应用血管超声技术可准确检测颈动脉狭窄程度，其结果与颈动脉造影有很好的相关性 (r=0.92，P＜0.001)［19］。

4 CABG患者合并颈动脉狭窄的处理

2004年ACC/AHA对CABG的指南中推荐:症状性颈动脉狭窄的患者或没有症状但单侧或双侧颈动脉狭窄≥80%的患者，应与CABG同时或在CABG前行颈动脉内膜切除术 (CEA)(C级证据，Ⅱ级推荐)［17］。2011年对颈动脉椎动脉狭窄的处理指南推荐:有症状 (即在CABG后6个月内出现过脑或视网膜缺血的症状)并且颈动脉狭窄≥80%的患者，可在CABG前或与CABG同时行CEA或颈动脉支架植入术 (CAS)，行CAS时应采用防止栓塞的一些措施 (C级证据，Ⅱa级推荐);无症状颈动脉狭窄的患者，即使是严重的狭窄，CABG前或同时行CAS或CEA的有效性及安全性尚不能确定(C级证据，Ⅱb级推荐)［18］。但是，并没有相应的研究直接比较合并颈动脉狭窄的CABG患者行CAS或CEA与不行CAS或CEA时的结局，也就是说，进行以上处理到底能不能使患者最终受益尚不能确定。

关于合并颈动脉狭窄的CABG患者同期或分期行CEA的有效性及安全性受到了许多学者的关注，一项对97项研究的综合分析显示，同期或分期行CEA与CABG的患者中，30 d内会有10%～12%的患者死亡、发生脑卒中或心肌梗死，同期或在CEA后再行CABG，患者的总体结局相类似，但前者死亡的风险较高，而后者发生围手术期心肌梗死的几率要高于前者［20］。相对于体外循环下行 CABG，同期行CEA与OPCABG的患者效果较好，术后 死 亡 率 为 1.5% 〔95%CI(0.3，2.8)〕，死亡或卒中的发生率为 2.2%〔95%CI(0.7，3.7)〕，死亡、卒中或急性心肌梗死的发生率为3.6% 〔95%CI(1.6，5.5)〕［21］。

近年来，随着CAS的发展，合并颈动脉狭窄的CABG患者行CAS治疗也引起了广泛的关注。Van der Heyden等［22］研究发现，分期行CAS与CABG的患者30 d内死亡、脑卒中或心肌梗死的总发生率为6.7%，心肌梗死的发生率为2.0%，死亡和卒中的发生率为4.8%;而且，术后5年，这部分患者卒中或死亡的发生率仍然较低，分期行CAS与CABG是相对安全的。Guzman等［23］对关于分期行CAS与CABG的6项研究进行了分析，30 d内小卒中、大卒中、死亡及联合终点事件(死亡或任何形式的卒中)的发生率分别为 2.9%、 3.2%、 7.6% 及 12.3%。Naylor等［24］分析发现，分期行 CAS 与CABG的患者术后30 d内，死亡、卒中、急性心肌梗死、卒中或死亡、卒中或死亡或急性心肌梗死的发生率分别为5.5%、4.2%、1.8%、9.1%、9.4%，这与分期行CEA与CABG的结果相似，但CAS对患者的创伤较小，相对于CEA来说，CAS似乎更占优势。

合并颈动脉狭窄的CABG患者到底应该选择CAS还是CEA也存在争议。一项对1 713例患者的多中心随机对照试验的阶段性分析中发现，CAS组与CEA组相比，120 d内卒中的发生率更高〔HR=1.92，95%CI(1.27，2.89)〕，死亡的风险更大 〔HR=2.76，95%CI(1.16，6，56)〕，联合终点事件，包括卒中、死亡及心肌梗死的发生率也更高〔HR=1.69，95%CI(1.16，2.45)〕，因 此，对颈动脉狭窄的患者来说，CEA的疗效要优于CAS［25］。但是，此项研究尚未对合并颈动脉狭窄的CABG患者应该选择什么样的处理方式进行亚组分析。而Ziada等［26］对56例 CAS后行心脏手术患者与111例CEA后行心脏手术的患者进行比较，虽然CAS后行心脏手术的患者基线病情更为严重，但30 d时，其卒中或心肌梗死发生率均低于CEA后行心脏手术的患者 (5%vs.19%，P=0.02)。

5 小结

脑卒中是CABG后的严重并发症之一，其较高的致死率与致残率严重影响了CABG患者的预后及生活质量，颈动脉狭窄是其发生的独立危险因素，也是可干预的危险因素之一。CABG前对患者进行适宜的颈动脉检查并对存在颈动脉狭窄的患者采取适当的干预，可以提高手术质量和患者的生活质量，改善患者预后。但是，关于应该采用血管重建 (如 CAS或CEA)，还是药物保守治疗，以及选择何种方式 (CAS还是CEA)尚无定论，仍需大样本、多中心的随即对照试验来验证。

1 Mérie C，Køber L，Olsen PS，et al.Risk of stroke after coronary artery bypass grafting:effect of age and comorbidities［J］.Stroke，2012，43(1):38-43.

2 McKhann GM，Grega MA，Borowicz LM Jr，et al.Stroke and encephalopathy after cardiac surgery:an update ［J］.Stroke，2006，37(2):562-571.

3 毕齐，张茁.心脏手术后并发中枢神经系统感染的临床分析［J］.中华医学杂志，2002，82(14):979-980.

4 曹莉，李琴，毕齐.非体外循环冠状动脉旁路移植术后再发脑卒中的临床分析 ［J］.中华胸心血管外科杂志，2011，27(5):297-299.

5 Dacey LJ，Likosky DS，Leavitt BJ，et al.Perioperative stroke and long-term survival after coronary bypass graft surgery［J］.Ann Thorac Surg，2005，79(2):532-536.

6 毕齐，曹莉，陈明盈.冠状动脉旁路移植术后神经系统并发症［M］.北京:人民军医出版社，2012:26-27.

7 Abbaszadeh M.The impact of carotid artery disease on outcomes of patients undergoing coronary artery bypass grafting［J］.Rev Bras Cir Cardiovasc，2011，26(2):258-263.

8 Naylor AR，Mehta Z，Rothwell PM，et al.Carotid artery disease and stroke during coronary artery bypass:a critical review of the literature ［J］.Eur J Vasc Endovasc Surg，2002，23(4):283-294.

9 Mahmoudi M，Hill PC，Xue Z，et al.Patients with severe asymptomatic carotid artery stenosis do not have a higher risk of stroke and mortality after coronary artery bypass surgery［J］.Stroke，2011，42(10):2801-2805.

10 Schoof J，Lubahn W，Baeumer M，et al.Impaired cerebral autoregulation distal to carotid stenosis/occlusion is associated with increased risk of stroke at cardiac surgery with cardiopulmonary bypass［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，2007，134(3):690-696.

11 Manabe S，Shimokawa T，Fukui T，et al.Influence of carotid artery stenosis on stroke in patients undergoing off-pump coronary artery bypass grafting［J］.Eur J Cardiothorac Surg，2008，34(5):1005-1008.

12 陈琦玲，刘梅颜，王鸿懿，等.血管活性物质与超敏C反应蛋白及颈动脉病变对冠心病发病的影响因素分析［J］.中国全科医学，2010，13(2):620-622.

13 Venkatachalam S，Gray BH，Mukherjee D，et al.Contemporary management of concomitant carotid and coronary artery disease［J］.Heart，2011，97(3):175-180.

14 王力锋，毕齐，宋哲.短暂性脑缺血发作患者ABCD2评分与脑血管狭窄相关性初步研究 ［J］.中国卒中杂志，2009，4(6):454-457.

15 Cornil JC，Le Saux D，Vinsonneau U，et al.Assessment of carotid artery stenosis before coronary artery bypass surgery.Is it always necessary?［J］.Arch Cardiovasc Dis，2011，104(2):77-83.

16 Kim SJ，Song P，Park JH，et al.Biomarkers of asymptomatic carotid stenosis in patients undergoing coronary artery bypass grafting［J］.Stroke，2011，42(3):734-739.

17 Eagle KA，Guyton RA，Davidoff R，et al.ACC/AHA 2004 guideline update for coronary artery bypass graft surgery:a report of the American College ofCardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines(Committee to Update the 1999 Guidelines for Coronary Artery Bypass Graft Surgery) ［J］.Circulation，2004，110(14):e340-e437.

18 Brott TG，Halperin JL，Abbara S，et al.2011 ASA/ACCF/AHA/AANN/AANS/ACR/ASNR/CNS/SAIP/SCAI/SIR/SNIS/SVM/SVS guideline on the management of patients with extracranial carotid and vertebralartery disease:executive summary.A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines，and the American Stroke Association，American Association of Neuroscience Nurses，American Association of Neurological Surgeons，American College of Radiology，American Society of Neuroradiology，Congress of Neurological Surgeons，Society of Atherosclerosis Imaging and Prevention，Society for Cardiovascular Angiography and Interventions，Society of Interventional Radiology，Society of NeuroInterventionalSurgery，Society forVascular Medicine，and Society for Vascular Surgery［J］.Circulation，2011，124(4):489-532.

19 刘芳，杨浣宜，祁芸云，等.冠状动脉搭桥术前超声检测颈动脉狭窄的临床意义［J］.中国超声医学杂志，2008，24(2):143-146.

20 Naylor AR，Cuffe RL，Rothwell PM，et al.A systematic review of outcomes following staged and synchronous carotid endarterectomy and coronary artery bypass［J］.Eur J Vasc Endovasc Surg，2003，25(5):380-389.

21 Fareed KR，Rothwell PW，Mehta Z，et al.Synchronous carotid endarterectomy and offpump coronary bypass:an updated，systematic review of early outcomes［J］.Eur J Vasc Endovasc Surg，2009，37(4)，375-378.

22 Van der Heyden J，Suttorp MJ，Bal ET，et al.Staged carotid angioplasty and stenting followed by cardiac surgery in patients with severe asymptomatic carotid artery stenosis early and long-term results［J］.Circulation，2007，116(18):2036-2042.

23 Guzman LA，Costa MA，Angiolillo DJ，et al.A systematic review of outcomes in patients with staged carotid artery stenting and coronary artery bypass graft surgery［J］.Stroke，2008，39(2):361-365.

24 Naylor AR，Mehta Z，Rothwell PM.A systematic review and meta-analysis of 30-day outcomes following staged carotid artery stenting and coronary bypass［J］.Eur J Vasc Endovasc Surg，2009，37(4):379-387.

25 International Carotid Stenting Study investigators，Ederle J，Dobson J，et al.Carotid artery stenting compared with endarterectomy in patientswith symptomatic carotid stenosis(International Carotid Stenting Study):an interim analysis of a randomised controlled trial［J］.Lancet，2010，375(9719):985-997.

26 Ziada KM，Yadav JS，Mukherjee D，et al.Comparison of results of carotid stenting followed by open heart surgery versus combined carotid endarterectomy and open heart surgery(coronary bypass with or without another procedure) ［J］.Am J Cardiol，2005，96(4):519-523.

Research Progress on Patients Undergoing Coronary Artery Bypass Grafting Combined with Carotid Artery Stenosis

LI Jun-yu，BI Qi.Department of Neurology，Beijing Anzhen Hospital of Capital Medical University，Beijing 100029，China

Coronary artery bypass grafting(CABG)is a very common and effective surgery for patients with coronary heart disease.Stroke is one of the most serious complications after the surgery with high disability and mortality rate.Carotid artery stenosis is an independent risk factor for stroke after CABG and much attention has been paid to the situation and the treatment of the carotid artery stenosis in patients undergoing CABG.

Coronary artery bypass;Stroke;Carotid stenosis

R 654.33 R 543.4

A

1007-9572(2012)10-3438-02

10.3969/j.issn.1007-9572.2012.10.079

首都医学发展科研基金 (2009-2075);北京市科技计划(Z111107058811013)

100029北京市，首都医科大学附属北京安贞医院神经内科 (李俊玉，毕齐);北京市心肺血管疾病研究所 (李俊玉)

毕齐，100029北京市，首都医科大学附属北京安贞医院神经内科;E-mail:biqidoctor@163.com

2012-07-12;

2012-09-07)

(本文编辑:张小龙)