从历史变迁中探究社区护理的定义与意义

吴书超，乔丽娟

从历史变迁中探究社区护理的定义与意义

吴书超，乔丽娟

本文从历史变迁中，通过不同角度探究护理从早期的社区护理活动到地段护理阶段到公共卫生护理再到现今的社区护理阶段，以了解社区护理在各个时期的定义及主要工作范畴，以及如何顺应社会需求而发展的意义。

社区;社区护理;定义

每个科学领域的形成，都是从经验和积累中发展而来的。社区护理是护理学和公共卫生学相结合的一门学科。社区护理的出现，经过几个世纪的演变，是宗教、经济、医学知识的发展等因素相互作用发展而成。因此，回溯历史有助于了解社区护理在各个时期的意义，以及如何顺应社会需求而发展。同时，由其发展过程也可窥见人类对疾病与健康看法的变迁是如何影响社区护理定义与意义的。

1 早期的社区护理活动

中世纪时期，人们对疾病的认知再度陷入迷信的推论归纳，疾病被认为是上帝的惩罚方式或是对忠诚的考验。医学被认为是低下的和从属于神的。在公共卫生方面，鼠疫、霍乱等传染病流行，大量的护理工作主要由家庭妇女和由各地兴起的修道院与修女院来承担。这个时期的妇女未接受正规的医学教育，也未经过专门的培训，她们只是简单照护或是一种信徒的宗教活动［1］135－196。据新约罗马书中记载，St.Phoebe修女是所知的公共卫生史上第一位访视护士［2］。

2 地段护理阶段

18世纪工业革命后，随着经济的发展，大量的农民涌入城市，使得城市的公共卫生问题变得异常糟糕，导致疾病的流行，如霍乱和结核病等。Edward Chadwick在1842年《大不列颠劳动人口卫生状况调查报告》中指出:工人阶级中的疾病同缺乏供水、排污、有效的垃圾清运和街道清洁以及恶劣的居住环境有关。公共卫生问题被认为在更大程度上是环境问题而非医疗问题［3］。19世纪的医生对预防疾病毫无兴趣，而当时公众最为关心的却是如何预防疾病［1］385。

19世纪的护理在经历了黑暗文艺复兴时期后，逐渐脱离教会，不再由修女担任护理工作，成为独立事业。Florence Nightingale经常说医药的好处是说不清道不明的［4］。而“受过培训的护士是人类的一大幸事，与医师和牧师相比，其使命并不亚于任何一位”［5］，良好护理的价值是不言自明的，克里米亚战争就是一个很好的例子。当时已有受过专业培训护士被请去到私人宅邸照顾患者［6］。在《护理札记》中，Nightingale将护理定义为:经由照护使一个人在最佳状态下，不但能恢复或保持健康，而且能预防或治愈疾病或损伤，并提出疾病是修缮的过程;正确的利用新鲜空气、光、温暖、清洁、避免噪声以及适当饮食的安排和选择对患者是非常重要的;健康之家的5项要点包括纯净的空气、洁净的水、有效的排水系统、洁净、充足的采光。可以看出她将公共卫生与实证护理的精神用来改善健康和预防疾病。

1846年，利物浦市的卫生状况也异常糟糕。在1847年的前4个月的土豆饥荒使成千上万的爱尔兰人抵达利物浦。营养不良、恶劣的住房和不清洁的水导致疾病在城市流行［7］。从1854年起，英国流行病学会在全国部分社区贫困人群中挑选一些妇女，经过培训后指派她们为贫困人群提供护理，在社会上并未引起较大影响［8］。1859年，英国企业家和慈善家William Rathbone因Mary Robinson护士对患有重病的太太的长期照护，体会到护理的重要性而在利物浦成立世界上第一所访视护理机构，雇佣Mary Robinson来帮助穷人。Nightingale认为地段护士首先必须是护士，而且比医院护士级别更高和训练更全面;后在Nightingale协助下，有计划地训练护理人员［9］，并将学员分到利物浦市的18个地段从事贫病者访视照顾的工作。William Rathbone也被称为地段访视护理之父。随后在其他城市也相继成立了地段护理协会，如1864年曼彻斯特、1865年德比、1867年莱斯特、1868年东伦敦护理协会。1874年Florence Lees对英国护理现状作了详细地调查后，1875年大城市和全国访贫护士协会在伦敦成立［7］。

3 公共卫生护理

现代公共卫生护理开始于19世纪末的美国。经过内战后，传染病蔓延和保健资源匮乏是美国公共卫生面临的主要问题。在此时的美国，医生对预防疾病同样也毫无兴趣。公共卫生护士很快成为公认的预防疾病、促进健康和护理的主要提供者。Frances Root是美国公共护士的先驱［10］。1877年，纽约团体妇女协会开始雇佣访问护士。她们的责任是执行医嘱、访问学生家庭、教授妇女有关健康和婴儿一般护理以及照顾生病的孩子。1885年，纽约州的布法罗成立访问护理协会，1886年在波士顿和费城同样的组织也相继成立。

1893年，Lillian Wald和Mary Brewster在纽约亨利街共同设立护理庇护所，提供24 h全天专业护理访视服务，服务因国家快速成长所带来的众多移民群体及穷人，提供美国新移民人性化的照顾［11］。在开始的时候，公共卫生护理主要关注的是生病在家需要照顾的穷人。后来Wald认识到社会问题是致病的一个更大起源，于是她开始着手对就业、卫生、行为和教育的护理指导工作。她第一个将Health Nurse前冠上Public，被称为是美国现代公共卫生护理的鼻祖［11－12］。今天，Wald在美国和加拿大同样受到人们的爱戴。在20世纪早期，Wald与美商大都会人寿公司创办人合作，提供投保人所需的居家照护，并施行以量计酬方式付费，此服务系统有效地降低了投保人的死亡率［13］。到1915年美国的公共卫生护士的角色已被建立地很完整。

在20世纪初的美国公共卫生运动中约翰斯霍普金斯大学的William H.Welch博士指出“巴拿马运河和公共卫生护士是美国对公众卫生两个最伟大的贡献”;Wald也说“娴熟的护理比最好的医疗建议更有价值”［14］。然而经济危机的爆发使公共卫生护士人力不足与国民健康状况变差，因此在当时官方与私人机构的卫生计划迫切需求下快速成长，也使公共卫生议题国家化，更好地带动了公共卫生护理的发展［1，15］。

19世纪末，以科学实验为基础理论和实践的现代医学提高了医学的地位，尤其是微生物学和抗生素的发现，更使得医疗人员相信药物的使用是避免疾病 (主要是传染病)的最佳方法，甚至可以解决所有健康问题。这样的进步使医护人员将治疗的重点放在疾病上。20世纪中期，医疗干预减低了死亡率和出生率以及许多传染病的发病率。

正是生物医学模式的贡献，加速了人口结构和疾病模式的转型。行为模式的转变是疾病模式快速改变的重要原因之一。1978年，WHO在《阿拉木图宣言》中提出推行初级卫生保健是实现2000年“人人享有卫生保健”目标的基本策略和途径。《渥太华宪章》提出健康促进焦点从个人和家庭扩大到促进社区健康。医疗技术并不是治愈慢性疾病的灵丹妙药，要提高人们的健康和生活质量，并不能太多的依靠医疗设备和专业医生，而应该寄希望于社会服务和公共卫生。初级卫生保健战略对世界范围内的护理、助产士和公共卫生护理的发展产生了重大影响。同样，护士、助产士和公共卫生护士也承担了很多贯彻和支持初级卫生保健理念的责任［16－18］。

美国公共卫生学会对公共卫生护理所下的定义是:“它是结合公共卫生学与专业护理学理论的一门知识，其目的是促进整个社区的健康，初级预防和健康促进为其核心，且是公共卫生护理实务的基础，为了达成此目的，需与其他医疗团队成员合作，通过卫生计划以服务个人、家庭和团体。”并指出最有效的措施是及早找出患有疾病、失能或早亡的高危险人群，尽早给予相关医疗资源，经由社区中个案 (特别是高危险人群)的参与卫生计划及自我照顾，以有效地降低危险性并促进健康［19］。

4 社区护理阶段

不过，由于1935年社会保障法和1965年社会保障法修正案中的老人医疗救助计划和穷人医疗救助的颁布，美国联邦政府和各级州政府组织对公共卫生的介入越来越深，大众对公共护理中公共一词也误解为仅是给予贫病者公共的、免费的服务［15，20］。此外由于其他专业人员在社区的介入，一些医院护士开始办理出院计划，公共卫生护理界的先驱们开始认识到需要整合在社区中的护理业务。在1970年，Ruth B，Freedman首先提出社区卫生护理一词，并得到WHO的肯定［8］。1986年，美国护理学会将社区卫生护理定义为:“它是综合护理实务与公共卫生实务，并将其应用于促进和维持民众的健康，以健康促进、健康维持、卫生教育、健康管理、协调合作的持续性照护的整体性服务来管理社区中的个人、家庭与团体的健康”［21］。我国学者尚少梅等［22］根据文献综述、专家访谈，结合我国城市社区卫生服务发展的特点，提出我国的社区护理的内涵:“社区护理是综合应用了护理学和公共卫生学的理论与技术，以社区为基础、以人群为对象、以服务为中心，将医疗、预防、保健、康复、健康教育、计划生育等融于护理学中，并以促进和维护人群健康为最终目的，提供连续性的、动态性的和综合的护理专业服务。”

从社区护理定义的演变可看到人类所追求的健康已不再是消极的治疗或预防疾病，更重要的是维持与促进健康。这也使护理变成专业领域，并发展出公共卫生护理，再蜕变成独立自主的社区护理。

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3 张丽丽.19世纪英国公共卫生立法研究［D］.河南大学硕士学位论文，2009:8－17.

4 南丁格尔.护理札记［J］.当代护士，2005(1):39－41.

5 罗伊·波特.剑桥插图医学史［M］.张大庆，译.山东画报出版社，2007:146.

6 南丁格尔.护理札记［J］.当代护士，2005(3):42－42，54.

7 William Rathbone and the beginning of District Nursing.http://www.districtnursing 150.org.uk/history_ william_rathbone.htm.

8 赵秋利.社区护理学［M］.人民卫生出版社，2007:12.

9 WHO.Public health nursing:past and future［Z］.Copenhagen，2001:3.

10 John JH.Public Health:administration and practice［J］.C.V.Mosby CO.，1974:748.

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12 Buhler－Wilkerson，K.False Dawn:The rise and decline of public health nursing，1900－1930［M］.Garland，New York，1989.

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15 牛胜利.美国公共卫生发展的历史回顾 (1800－1980)［J］.国外医学 (社会医学分册)，1987，(2):73－78.

16 Smith JP.The challenge of providing primary health care for all［J］.Journal of advanced nursing，1997，26:1057－1059.

17 John W.Primary health care:a clarification of the concept and the nursing role［J］.Contemporary nurse，1993，2(2):73－78.

18 Tenn L.Getting the community involved in developing PHC in Tonga［J］.International nursing review，1994，41:141 －147.

19 陈静敏.社区卫生护理学［M］.科学技术文献出版社，1999:(1):7.

20 特诺克著.公共卫生基础 ［M］.胡永华，译.北京大学医学出版社，2009:(1):1－17.

21 Janice H，Phyllis ES，Sue A.T Community health nursing:caring in action［M］.Cengage Learning，2003:5.

22 尚少梅，侯淑肖，巩玉秀，等.社区护理内涵与外延［J］.中国护理管理，2005，5(3):28－30.

Definition and Significance of Community Nursing:An Exploration From Historical Changes

WU Shu－chao，QIAO Li－juan.Department of Nursing，Luohe Mediccal College，Luohe 462000，China

From different angles，community nursing development was analyzed from historical changes(early community caring activities→ lot caring→ public health care→ community caring)，to understand the definition and main work area of community caring in each period and the significance of its development to meet social needs.

Community;Community nursing;Definition

R 472

A

1007－9572(2012)10－3427－03

10.3969/j.issn.1007－9572.2012.10.075

462000河南省漯河市，漯河医学高等专科学校护理系

乔丽娟，462000河南省漯河市，漯河医学高等专科学校护理系;E－mail:dajiangzhizipp@sina.com

2012－04－27;

2012－08－06)

(本文编辑:李晨)