肥胖产妇椎管内麻醉穿刺体会(附40例病例分析)

李国臻 刘晓彬 林威威 蔡成祥

剖宫产术既要求镇痛完善、肌肉松弛满意、对产妇的生理功能影响轻微，又要保证子宫胎盘血液灌注不受影响，还应避免母体用药物对胎儿产生不利影响。最常用的麻醉方法是硬膜外阻滞，其次是蛛网膜下隙阻滞。我院产科手术近年来采用腰麻硬膜外联合阻滞麻醉，它结合腰麻和硬膜外麻醉的特点，起效快，肌肉松弛良好，用药量少，术后可接镇痛泵行硬膜外镇痛。在临床麻醉中，经常碰到一些肥胖的患者，无法摸清脊柱中线及椎体间隙，给实施椎管内麻醉穿刺造成极大的困难，导致穿刺失败，不得不改用全身麻醉完成手术。笔者经过长期临床实践，认为采用侧入法结合特殊定位法进行椎管内穿刺能大大提高麻醉的成功率。现在介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择40例自愿接受剖宫产手术的肥胖患者，术前体检所有患者均无法摸清脊柱中线及椎间隙，年龄20～32岁，ASAⅠ-Ⅱ级，体重85～100 kg，身高155～167 cm，脊柱均发育正常，穿刺部位无感染。所有患者均签署麻醉知情同意书。术前常规检查血常规，出凝血时间及心电图。

1.2 麻醉方法 患者入室后建立静脉通道，输入聚明胶肽10 ml/(kg·h)，常规监测心电图、无创血压及脉搏氧饱和度。将手术床放置水平位，患者采取左侧卧位，双肩连线 及双侧髂嵴的连线与手术台垂直，大腿屈曲尽量靠向躯干，头和颈向胸部弯曲，使腰椎达到最大的屈曲，使棘突彼此分开，通过第7颈椎棘突和臀缝作一条直线即是中线，然后通过右侧髂嵴最高点向中线作垂线，与中线的交点即可当做是腰3、4间隙或腰4椎体，常规消毒铺巾，在此交点左侧旁开1.0～1.5 cm以左手大拇指压紧皮肤用2%利多卡因5 ml做局部浸润麻醉，右手持穿刺针以此浸润点作为穿刺点进行穿刺，用左手中指指头压住髂嵴最高点、大拇指指头压住中线与垂线的交点进行定位，以免穿刺时皮肤滑动交点移位，右手边进针边估计针杆与中线的夹角，如针尖碰到骨质可上下适度调整针尖方向再进针或调整针杆与皮肤的夹角，当针尖进入椎板间隙后针杆就比较固定，上下椎板之间的位置就是黄韧带，这时可感觉明显的硬度变化，进一步进针，穿过黄韧带即进入硬膜外隙，便可实施蛛网膜下腔阻滞了。

1.3 观察指标 观察穿刺成功率、穿刺是否一次成功，记录穿刺操作时间(从穿刺开始到到达硬膜外腔的时间)，观察穿刺过程有无神经血管损伤、有无血肿形成等。

2 结果

按此定位法和穿刺法39例患者均穿刺成功，其中29例穿刺1次成功，6例穿刺2次成功，4例穿刺3次成功，1例穿刺失败，穿刺成功率为97.5%，穿刺操作时间最长为9 min，最短为0.2 min，平均穿刺操作时间为3.659 min，无一例出现神经损伤，6例在穿刺过程中皮下有出血，经压迫止血后术毕观察出血均已停止，所有患者术后均无血肿形成，1例穿刺失败是因过度紧张无法配合而终止穿刺，采用全身麻醉。

3 讨论

对于肥胖产妇，麻醉医生面临着巨大的挑战和困难，很多麻醉医生碰到此类患者觉得穿刺无从下手，具体技术困难包括患者正确摆体位，确定中线及椎间隙。侧卧位时重力吸引脂肪块下垂遮蔽中线，皮肤到硬膜外间隙的深度增加，再加上产妇腹部隆起，侧卧位时腰椎不能达到最大屈曲，这些都直接导致无法确定中线及椎间隙，以致无法定位穿刺点及无法进行椎管内麻醉。以手术台面作为参考水平面，将患者背部放置与台面垂直，使脊柱保持水平并平行于台面的边缘，便于依据第7颈椎棘突和臀缝的连线来确定中线［1］;嘱患者大腿屈曲尽量靠向躯干，头和颈尽量向胸部弯曲，使腰椎尽量达到最大弯曲，不仅是为了使棘突彼此分开，还是为了使腰椎尽量向外突出［2］，减小硬膜外与皮肤表面的距离，以右侧髂嵴最高点向中线作垂线，与中线的交点即可认为是选择进行腰麻穿刺的椎体间隙或椎体。直入法一般适合于椎间隙定位较清楚的患者，且直入法往上下左右调整角度的范围较小，对于此类因腰背部脂肪过多而无法确定中线及椎间隙的患者，需要边进针边探方向，在盲探中寻找椎板间隙，应优先采用侧入法，由于硬膜外间隙中央处最宽，且硬膜外静脉、脊髓动脉或脊神经根多分布于间隙两侧，故穿刺针针尖与黄韧带的交点应在硬膜外间隙的中线上［1］，也亦应在通过脊柱中线并与背部垂直、与台面平行的平面上，只有这样才能避免损伤神经、血管，所以穿刺过程中应注意观察和适当调整针杆与背部的夹角，以椎体骨质为参照物上下左右调整针尖方向寻找椎板间隙，要求针尖始终对准棘突中线的矢状面前进。经过临床实践，我们认为，采用此定位法结合侧入法法能大大提高肥胖产妇椎管内麻醉穿刺的成功率，是一种值得推广的方法。

［1］娄锋，王子峰，牛凤荔，等.产科麻醉与镇痛.第1版.北京:人民军医出版社，2008:144-147.

［2］张励才，刘求理，魏博源.麻醉解剖学.第1版.北京:人民卫生出版社，2000:230.