坏死性淋巴结炎的鉴别诊断(附22例临床病例分析)

胡晓川

坏死性淋巴结炎，也称亚急性淋巴结炎、组织细胞增生性淋巴结炎，菊池病等，是一种好发青少年、尤以30岁以下为多见的独立性、自限性的非肿瘤性疾病，原因不明，因组织形态学与一些肿瘤性、非肿瘤性疾病有相似之处而易误诊。本文回顾分析了22例坏死性淋巴结炎的临床表现与组织学特征，旨在加深认识，进而提高鉴别诊断的能力

1 材料和方法

收集总结传染病医院1995年7月至2012年7月病理诊断为坏死性淋巴结炎的22例，进行组织学观察分析，送检淋巴结经10%福尔马林固定，石蜡切片，每例切片2～6张，HE染色，部分加做免疫组化 CD68、CD4、CD45RO染色(迈新试剂)。光镜观察。

2 结果

22例中，男8例，女14例，男女之比为1∶1.7，年龄16～42岁，平均28岁。临床多以发热、淋巴结肿大就诊，其中以颈部淋巴结受累最多，有12例，颌下3例，腋下3例，锁骨上2例，腹股沟1例，全身性1例。

组织形态学观察:淋巴结包膜较完整，正常组织机构大部分破坏，在皮质区、副皮质区或髓质区可见程度不等的灶性凝固性坏死，残存的淋巴组织可见淋巴窦或淋巴滤泡与坏死灶分界比较清楚。坏死形状不一，呈不规则形、类圆形或扇形。组织成分主要为淡红色坏死颗粒及嗜碱性核碎片，坏死周围有大量散在体积较大的圆形组织细胞、浆细胞样单核细胞，其中2例无明显的凝固性坏死灶，仅见散在的嗜碱性核碎片及吞噬核碎片的组织细胞增生，个别病例在坏死周围可见凋亡小体。复查所有切片，每例均可见明显的吞噬核碎片的组织细胞。组织细胞的核多为肾形、卵圆形，位于细胞中央或偏位，核膜清楚，染色质细腻，部分可见小核仁，胞浆丰富淡染或呈泡沫状，浆样单核细胞中等大小，核圆偏位，免疫母细胞核呈不规则圆形，空泡状，核膜较厚，有明显的核仁。免疫组化染色可见组织细胞、吞噬细胞 CD68，CD4，(+)，CD45RO(+)(T)。

3 讨论

坏死性淋巴结炎是一种非肿瘤性、非化脓性的淋巴结肿大性炎性疾病，归属淋巴结反应性增生，临床抗生素治疗无效［1，5］原因未明，目前认为可能是6型单纯性疱疹病毒感染亦或是一种过敏反应。临床血清学检查为多克隆抗体增生、血沉快。化验:血白细胞减少或正常，淋巴细胞增高。本组22例就诊时，主要表现为发热、淋巴结肿大。一部分患者有疼痛或压痛或肝脾肿大，其中2例有盗汗，1例伴有下腹部疼痛。本组以年轻人多发，平均年龄28岁，男女之比为1∶1.7，也以女性为多，与文献报告一致［2，3］。形态学以组织细胞增生、吞噬现象明显以及淋巴细胞不同程度的凝固性坏死为特征，根据这种特征诊断坏死性淋巴结炎应该不会误诊，但有时临床表现复杂多样性，有的患者肝脾肿大，外周血可见异型的淋巴细胞，，形态学又极具复杂性，比如:当核仁明显的免疫母细胞增生或大量增生转化的淋巴细胞核形不一，而坏死又不典型，核分裂又较多时，常误为恶性淋巴瘤。有人统计坏死性淋巴结炎的核分裂像是良性病变中最为多见的，认为可能是供血不足所致［4］。我们曾有一例最初疑为恶性淋巴瘤，后经连续切片，找到较明显的吞噬现象，而且CD4、CD68均显阳性，并结合临床予以排除。有时临床出现淋巴结肿大、高热及外周血白细胞下降，而形态学见大量增生的组织细胞有明显吞噬时又易误为恶性组织细胞增生症，但后者的组织细胞异型性非常明显，并见吞噬红细胞的现象，而前者的组织细胞核无异型且罕有吞噬红细胞现象可予以鉴别。一般情况下，坏死性淋巴结炎常常是先发热，而后淋巴结肿大或缩小伴疼痛或压痛，可自愈也是本病的鉴别点［5］;而淋巴瘤、恶组等恶性肿瘤的淋巴结是进行性增生肿大，后低热，无疼痛或压痛的特点，而且也不会自愈。本组有2例除有发热、淋巴结肿大还伴有盗汗，临床疑为结核，但组织学未见有郞罕巨细胞、类上皮细胞等组成的结核结节。结核性坏死时坏死的组织更为彻底，呈红染的颗粒状，少有核碎片，再结合临床其他检查可予以排除。猫抓病的淋巴结坏死灶可见较多的嗜中性白细胞，组织细胞呈放射状排列是其特征。还有一例临床有发热、淋巴结肿大伴有脾肿大、下腹部疼痛、白细胞减少，临床疑为伤寒，仔细观察切片内为形状不规则的凝固性坏死及增生的组织细胞伴吞噬，未见吞噬淋巴细胞、红细胞及核碎片的伤寒细胞及伤寒结节。本组22例中，有随访资料的12例，经1～16年随访均健在。

综上所述，病灶内的嗜碱性核碎片或嗜酸性凝固性坏死及组织细胞增生伴吞噬是每例均可见的组织学特征，而且不见中性粒细胞，嗜酸性粒细胞及少见浆细胞是本病的特征之一［3］，成片的浆样细胞无论在病灶区或增生的淋巴组织中出现也是本病的特征之一［5］。掌握这三点再结合临床即可避免误诊，提高诊断率。

［1］刘彤华，刘复生.疑难外科病理诊断与鉴别诊断 北京:科学技术文献出版社，2006:693.

［2］Tsang wy，chan JK，Ngcs.KiKuchi's lymphadenitis:Amorphologc analysis of 75 cases with Special，reference to unusualfestures.Am J Surg Pathol，1994，18:219-231.

［3］ 武忠弼，杨光华.中华外科病理(上)，北京:人民卫生出版社，2002:270-271.

［4］陆天才，郑杰，等.淋巴结良性病变中的病理核分裂象.临床与实验病理学杂志，1992，8，增刊.

［5］朱梅刚，周志绍.淋巴组织增生性疾病病理学，广东高等教育出版社，1994:46.