妊娠合并急性阑尾炎的诊治体会

张红梅

急性阑尾炎是妊娠期最常见的外科合并症。孕期急性阑尾炎的发病率为1/1000-1/2000，其中80%以上病例发生于妊娠中晚期。由于妊娠中晚期阑尾位置改变其临床体征与非孕期不一致，诊断较非孕期困难，误诊率较高，孕妇死亡率可高达4.3%，较非孕期急性阑尾炎高2%。无其他并发症的急性阑尾炎中流产率11.1%，而并发腹膜炎时，胎儿死亡率高达35%［1］。因此，早期诊断及时处理对预后有重要影响，如处理不及时，对母体和胎儿可发生严重的影响。现将我院2005～2010年收治18例妊娠合并急性阑尾炎的处理情况做一系统回顾。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本院2005～2010年收治妊娠合并急性阑尾炎18例，年龄22～37岁，早期妊娠3例，中期妊娠8例，晚期妊娠7例。既往有慢性阑尾炎病史4例，发病至就诊时间24h内12例，2～3 d6例，其中临床表现发热8例，恶心呕吐9例，转移性右下腹痛2例，持续右下腹痛8例，阵发性右下腹痛3例，脐周疼痛3例，2例腹前触痛不明显而腰部痛明显，其中伴明显的肌紧张反跳痛6例。

1.2 治疗及预防 本组病例均进行手术治疗，经手术和病理证实为急性阑尾炎单纯性10例，化脓性6例，坏疽性2例，其中2例腹部切口感染延期愈合，3例妊娠术后早产，新生儿均存活，其中自然分娩12例，剖宫产6例，母婴均健康。

2 讨论

2.1 妊娠期阑尾炎特点 在妊娠初期，阑尾位置与非妊娠期相似。阑尾根部在右髂前上棘至脐连线中外1/3处(麦氏点)。随妊娠周数增大，因子宫增大，盲肠和阑尾的位置也随之向上向外向后移位。在妊娠3个月末阑尾位于骼嵴下2横指，5个月末达髂嵴水平，8个月末达髂嵴上2横指，妊娠足月可达胆囊区，产后10～12 d回复到非妊娠位置［2］。妊娠并不诱发阑尾炎，但妊娠期盆腔器官充血，阑尾也充血，炎症发展很快，容易发生阑尾穿孔坏死。由于大网膜被增大的子宫推移，难以包裹炎症，一旦穿孔不易使炎症局限，造成弥慢性腹膜炎。若炎症波及子宫浆膜，可诱发子宫收缩，宫缩又促使炎症扩散，可引起流产早产或子宫强直性收缩，其毒素可能导致胎儿缺氧，甚至死亡，威胁母儿安全。且妊娠期阑尾位置上移及增大子宫的掩盖，急性阑尾炎并发局限性腹膜炎时腹肌紧张及腹膜刺激征不明显，体征与实际病变程度不符，容易漏诊而延误治疗时机［3］。

2.2 诊断 急性阑尾炎的病因是由于阑尾管腔的堵塞和细菌的侵入或慢性阑尾炎的急性发作。妊娠中期后宫体增大对阑尾管腔的压迫使阑尾管腔易于堵塞，盲肠随宫体增大位置逐渐上移也造成阑尾的扭曲、粘连、缺血及管腔堵塞，使妊娠中期后阑尾炎发病率相对增加。

妊娠早期急性阑尾炎的症状与体征与非孕期基本相同。即有腹痛，伴恶心呕吐、发热、右下腹压痛或肌紧张;血白细胞计数增高等。70%～80%患者有转移性右下腹痛，需与妊娠剧吐、右卵巢囊肿蒂扭转、右输卵妊娠破裂相鉴别。

妊娠中晚期因增大的子宫使阑尾的解剖位置发生改变，阑尾向上向外向后方移位，阑尾压痛点改变、不典型，而且腹壁松驰，肌肉紧张不明显，症状体征不典型，因而明确诊断比较困难，出现下列情况时要考虑阑尾炎的可能①突然腹痛、发热、白细胞数增高超过15×109/L，腹痛逐渐局限在右侧腹部。②右侧腹部高于麦氏点固定点压痛。③因阑尾可移位至子宫右后方，腹部症状可不明显但有后腰部压痛及肌紧张。④孕妇右侧卧位时，妊娠子宫移到右侧压痛明显，向左侧卧位时，腹部的压痛仍在右侧。

本组中下腹痛发生率为90%，因此下腹痛仍可作为诊断妊娠合并急性阑尾炎的重要依据，另外细致的体格检查必不可少，可嘱患者左侧卧位，在右侧腹部可触及明显压痛。可行腰大肌试验:患者左侧卧，使右大腿后伸，引起右下腹疼痛为阳性，说明阑尾位于腰大肌前方，盲肠后或腹膜后位。闭孔内肌试验:患者仰卧位，使右髋和右大腿屈曲，然后被动向内旋转，引起右下腹疼痛为阳性，提示阑尾靠近闭孔内肌［4］。妊娠中晚期合并急性阑尾炎需与流产、早产、右输尿管结石、右肾盂积水、急性胆囊炎、胎盘早剥相鉴别。

2.3 处理 妊娠期急性阑尾炎不主张保守治疗，一旦诊断确立，应在积极抗炎治疗的同时，立即手术，尤其在妊娠中晚期。麻醉以连续硬膜外麻醉或硬膜外联合阻滞麻醉为宜。常规的仰卧位阑尾切除术对非妊娠患者方便但本组病例在临床实验操作中，由于宫体对阑尾的推移及掩盖挤压，常规的仰卧位操作不便，寻找阑尾困难，为了手术需要有时牵拉宫体以显露术野，这势必增加对宫体的刺激，术后流产或早产及死胎的发生率增高，故采用左侧卧位或右臀部抬高30°～45°，便于暴露阑尾，减少对子宫的牵拉，并有利于防止仰卧位低血压综合征的发生。术者站在手术台的左侧更方便操作，手术过程中大大减少了对子宫的牵拉刺激，手术中注意事项:①手术切口:早期采用麦氏点切口，在妊娠中晚期应在压痛最明显处行右侧腹直肌旁切口为宜。②手术操作轻柔，用纱布保护切口，尽量避免刺激子宫，若增大的子宫掩盖阑尾，则需要用纱布垫贴放于子宫壁，用弹力拉钩轻轻拉向内侧。③阑尾切除后最好不放置腹腔引流，以减少对子宫的刺激，引起早产。若腹腔炎症重而局限，阑尾穿孔，盲肠壁水肿，应于其附近放置引流管。④以下情况先剖宫产再进行阑尾切除:①阑尾穿孔并发弥漫性腹膜炎，盆腔感染严重，子宫及胎盘已有感染象征。②近预产期或胎儿基本成熟已具备体外生存能力。③病情严重，危及孕妇生命，而术中暴露阑尾困难［2］。

术后给予大剂量抗生素，需继续妊娠者，应选择对胎儿影响小，敏感的广谱抗生素，如:青霉素、头孢菌素等。阑尾炎厌氧菌感染占75%～90%，应选择针对厌氧菌的抗生素，如甲硝唑，且术后3～4 d内应卧床休息给予保胎药物，根据妊娠不同时期，可给予肌内注射黄体酮及绒促性腺素，口服UitE，静脉滴注小剂量硫酸镁，口服硫酸舒喘灵，以减少流产与早产的发生。

总而言之，对来就诊的急腹症妊娠患者，一旦确诊阑尾炎，为了避免炎症发展造成严重后果，应尽早手术，从而提高妊娠期急性阑尾炎的治愈率，降低孕婴死亡率，决不能因医生、家属、患者的顾虑而延误手术时间。对妊娠期急性阑尾炎，应早期诊治，以手术治疗为宜，早期手术治疗，并不会增加胎儿流产、早产、胎儿孕妇死亡率，反而会减少母儿并发症的发生。

［1］曹泽毅.中华妇产科学.人民卫生出版社，1999:327-239.

［2］沈铿，丰有吉.妇产科学.人民卫生出版社，2005:156-157.

［3］徐增祥，杨辛，盛韵.妇产科急症学.第2版.人民军医出版社，2004:346.

［4］吴在德，吴肇汉.外科学.人民卫生出版社，2004:491-496.