老年人上消化道穿孔的临床特点及手术治疗探讨

张会民

老年人上消化道穿孔的临床特点及手术治疗探讨

张会民

目的探讨老年人上消化道穿孔的临床特点及手术治疗方式的选择。方法对60岁以上的老年人上消化道穿孔患者46例的临床资料进行系统回顾，其中单纯修补术、姑息性切除术、胃癌根治术分别为26例(56.5%)、4例(8.7%)、2例(4.34%);胃大部切除毕Ⅱ式及毕I式分别为12例(26%)、2例(4.34%)。结果死亡6例(13%)(2例死于术后感染性休克，2例死于心肌梗死，1例死于肾衰，1例死于呼衰。)痊愈40例(87%)，其中Ⅱ期愈合者4例。结论老年人上消化道穿孔由于临床症状及体征不典型，容易延误治疗，应根据多方面情况综合考虑，选用合理的手术方式，并加强围手术期的良好治疗，可明显提高挽救生命的有效率，同时降低死亡率。

老年人;上消化道穿孔;临床特点;手术方式

上消化道穿孔是常见的急腹症。老年人因合并多种内科疾病，如糖尿病、高血压、肺病及心脑血管疾病等疾病，病情重，进展快，如得不到及时有效的处理，可并发严重并发症而危及生命［1］。我院普外科根据老年人上消化道穿孔的临床特点并采用不同的手术方式进行治疗。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料抽取2007年1月至2012年1月我院普外科共收治了60岁以上的上消化道穿孔患者46例为研究对象，其中男女比为10.5∶1(男42例，女4例);年龄60～81岁，平均73.6岁;经手术及病理检查证实胃溃疡穿孔、十二指肠球部溃疡穿孔及胃癌穿孔分别为24例、16例、6例;穿孔直径0.5～3 cm;其中有明确的消化道溃疡病史32例(69.1%);发病时间0.5～36 h;穿孔距手术时间2～12 h18例(39.1%)、12～24 h 16例(34.8%)、超过24 h 12例(26.1%)。

1.2 临床特点恶心、呕吐者12例;伴有上腹部剧烈疼痛者34例;入院时局限性及弥漫性腹膜炎、中毒性休克分别为14例、32例、12例;腹透及腹平片阳性者38例(82.6%);合并有高血压、糖尿病、痴呆、冠心病、慢阻肺分别为10例、4例、2例、6例、4例。

2 结果

死亡6例(13%)(2例死于术后感染性休克，2例死于心肌梗死，1例死于肾衰，1例死于呼衰。)痊愈40例(87%)，其中Ⅱ期愈合者4例。

3 讨论

诊断上消化道穿孔主要的辅助检查依据是腹透或腹平片发现膈下有游离气体。据研究上消化道穿孔腹透及腹平片阳性率约为82.6%。但老年人上消化道穿孔由于对病史叙述不详细，对疼痛不敏感，症状及体征常不典型，且部分穿孔部位很小，发病时间长短不等，造成腹内游离气体太少或部分气体被吸收，腹透或腹平片阴性改变，往往造成诊断困难及延误治疗。因此对于老年人怀疑上消化道穿孔的，应根据详细询问病史，系统查体及相关的检查，并结合临床综合考虑，及早做出科学正确的诊断，杜绝以传统的思维方式、典型征象，等待其出现作为诊断的指征来判断。必要时可选用超声下诊断性腹腔穿刺，进一步提高确诊率，减少误诊、漏诊［2］。

上消化道穿孔中发病率最高的是消化道溃疡穿孔，占穿孔的3/5～3/4。但近年来60岁以上老年人发病率呈上升趋势，且发病年龄的大小与死亡率的高低相平行，其中胃溃疡的死亡率是十二指肠溃疡的2.5倍。故早期诊断，及时有效的治疗是老年急性上消化道穿孔的关键。消化道急性穿孔时胃肠内容物经穿孔部位流入腹腔，由于老年患者反应性差、耐受性低，合并一种或多种内科疾病，更易导致局限及弥漫性腹膜炎，严重时导致败血症及中毒性休克而危及生命。由于溃疡穿孔自行闭合的机率较小，且大量的腹腔积液无法完全吸收。故临床上首选手术治疗。在术式选择上，严格掌握手术适应证，并根据患者的个体情况，腹腔污染的严重程度，穿孔时间等综合考虑，选择适合患者的最佳手术方式［3］。对年龄偏小，穿孔时间短，身体状况较好，腹腔污染轻，或合并反复出血或幽门梗阻、巨大溃疡引起的穿孔要首选胃大部切除术，这样既切除了溃疡及穿孔的病灶，解决原发病引起的幽门梗阻、大出血等并发症，并降低了术后胃酸量及手术复发率。但对高龄患者，身体状况差、穿孔时间长，穿孔小，溃疡组织软，腹腔污染严重，合并多种内科疾病的患者应选用单纯修补术，且单纯修补术具有创伤小、手术操作简单，术中出血少，麻醉时间短、术后康复快，并发症少等优点，可简单快速有效，抢救生命。但对怀疑胃癌引起的穿孔需在术中取活检，对胃癌穿孔机体状况许可情况下，癌灶局限或仅局限转移，应尽可能行胃大部根治切除。对晚期胃癌且合并广泛远处转移的穿孔患者，因机体多合并恶病质，各种免疫力低，不能耐受大手术者，应以挽救生命，进一步提高生活质量为原则，难以达到根治，可选用单纯的穿孔修补术。穿孔大难以修补，或局部已浸润，周围组织僵硬，不符合根治条件的，行姑息行切除术来缓解症状［4］。

围手术期的治疗也是老年上消化道急性穿孔治疗的成功的关键所在，术前应尽快完善各项检查，掌握病情并系统评估，积极地纠正水电解质及酸碱平衡，选用足量、广谱有效抗生素积极控制及预防感染，术后监测心、肺、肝、肾功能，预防并发症，合并贫血的患者给予输注红细胞悬液，纠正贫血，低蛋白血症的患者补充白蛋白，并加强营养，同时对于合并糖尿病、高血压、心脑血管疾病的患者，采用有效的治疗措施，促进吻合口及切口愈合［5］。

综合考虑，选用合理的手术方式，并加强围手术期的良好治疗，可明显提高挽救生命的有效率，同时降低死亡率。

［1］赵建国，蔡兵，吴鸣宇，等.老年上消化道穿孔的临床特点和外科治疗.中国现代医学杂志，2010，20(1):120．

［2］戴永胜，周鹏.消化道穿孔的超声检查与x线检查的临床诊断价值.医学影像，2009，47(1):128，142．

［3］宋洪光，赵永峰.子宫炎性坏死穿孔误诊为急腹症2例分析.中国误诊学杂志，2010，10(10):2284．

［4］姜哲，徐晓迁，于意.子宫穿孔误诊消化道穿孔1例.滨州医学院学报，2009，32(6):435．

［5］王泓冰.老年消化性溃疡的临床分析.临床和实验医学杂志，2007，6(10):108．

456300河南省内黄县第二人民医院普外科

1.3 手术方式单纯修补术、姑息性切除术、胃癌根治术分别为26例(56.5%)、4例(8.7%)、2例(4.34%)，胃大部切除毕Ⅱ式及毕I式分别为12例(26%)、2例(4.34%)。