妊娠期肾绞痛的临床诊治及腔内处理

骆宇翔 瞿虎

肾绞痛是泌尿系统常见的急腹症，多由上尿路梗阻引起。患者难以耐受，因此常需急症处理[1]。妊娠期肾绞痛除肾绞痛一般症状和体征外，还会引起子宫不同程度的收缩，导致流产、早产及胎儿宫内窘迫等发生，所以需尽早诊断及处理。我科2005～2010对26例妊娠期保守治疗无效的顽固性肾绞痛患者行腔内处理，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组26例。年龄24～33岁，平均26.3岁。就诊时妊娠9～30周，平均21周。均行B超检查，15例轻度肾积水，9例中度肾积水，输尿管扩张0.8～1.5 cm，B超发现结石22例，大小0.4～1.0 mm，输尿管上段结石5例，中段13例，下段4例。B超未发现结石4例，其中3例行MRI发现中段结石，1例未进一步检查。左侧输尿管结石9例，右侧16例，其中6例伴肉眼血尿，3例伴畏寒发热，2例伴尿频、尿急、尿疼，7例尿培养大肠埃希菌阳性，26例患者均有典型肾绞痛症状，呈持续性或反复间断发作，发作时疼痛剧烈，经解痉镇痛治疗无效后采用腔内处理治疗。

1.2 治疗方法 对5例输尿管上段结石及1例未发现结石患者经膀胱镜直视放置5F双J管。对于20例中下段结石患者，采用硬膜外麻醉。输尿管导管引导下插入输尿管镜，见到结石后，退出输尿管导管，插入直径1.2 mm的气压弹道碎石杆，适当固定后，将APL气压弹道碎石装置空气压力调至0.4 mPa，采用连续脉冲式击碎结石至约3 mm以下，用取石钳取出大的碎石。尽量减少反复上镜取石次数，避免输尿管及尿道损伤和对胎儿的刺激。碎石完毕常规留置双J管。对于6例无法到达部位的结石，则置入5F双J管，或先行插入导丝通过结石部位引导置管入肾盂引流。

2 结果

本组26例患者腔内治疗后肾绞痛症状均基本消失，3例畏寒发热者应用抗生素后症状消失。26例患者术后4周超声复查17例未见结石，基本排尽，另9例仍有结石残留，保留双J管至分娩后治疗，期间间隔2～3个月行膀胱镜下更换双J管，所有患者肾积水消失或较术前明显减轻。所有患者均至足月妊娠，未出现输尿管穿孔等严重并发症，无早产、流产及死胎发生。

3 讨论

急性肾绞痛大都是由输尿管结石所致，发作时长不一。妊娠期肾绞痛的发作主要有以下几点原因[2]：①妊娠期患者的肾血流量增加引起尿酸及钙增加，增加形成结石的风险。②妊娠期间肾盂及输尿管扩张，输尿管蠕动减弱不利于结石排出。③妊娠时增大子宫压迫右侧输尿管易形成梗阻，导致结石形成。

妊娠期肾绞痛侵袭性诊疗方法可能对胎儿造成损害，由于妊娠期生理变化，使得运用X线，输尿管镜检查和治疗也受到限制，开放性手术创伤较大，较长时间的药物保守治疗对母婴可能造成不良影响且难以解除梗阻。首选诊断方法是B超检查，但由于妊娠生理性肾积水等因素的影响，其敏感性和特异性只有74%和67%。超声发现输尿管的正常蠕动喷尿现象消失可作为诊断依据。MRI检查对胎儿安全，其输尿管结石诊断正确率可达100%。

保守治疗是首选，保守治疗无法控制和治愈者需积极的外科干预，常用的方法是经膀胱镜双J管置入术和输尿管镜气压弹道碎石或者激光碎石。其外科治疗的适应证是[3]：①经保守治疗无效者。②结石梗阻、积水合并感染，经药物控制不佳者。③双侧输尿管梗阻或孤立肾梗阻影响肾功能者。双J管越过结石插入肾盂，能降低肾内压力，对缓解常规治疗无效妊娠期肾绞痛、解除泌尿系梗阻、挽救受损的肾功能具有重要作用。

对于中下段输尿管结石，虽然妊娠期间子宫增大对膀胱和输尿管造成压迫，应注意操作范围的局限及动作，减少对孕妇和胎儿的影响及并发症。输尿管镜下可将结石击碎，大块碎石可钳出，术后留置双J管，能有效地缓解疼痛、解除梗阻，对于控制和治疗感染也更加有效。

通过对26例患者的操作处理及追踪疗效后，认为对妊娠期肾绞痛采用膀胱镜逆行置入双J管或输尿管镜腔内碎石处理治疗是安全可行的，但需注意：①膀胱镜及输尿管镜腔内操作需动作轻柔②进镜困难时可调节头低臀高位，或置入输尿管导管引导进镜;如确有困难则单纯留置双J管引流治疗。③术后常规留管引流。④选用优质导管。

综上所述，在明确诊断及综合保守治疗无效，时对妊娠期输尿管结石并发顽固性肾绞痛患者放置双J管治疗或输尿管镜碎石取石术治疗，可有效地缓解症状，保障孕妇及胎儿的健康安全，为安全有效的微创治疗方法。

[1]袁坚，雷鸣，李逊，等.妊娠合并输尿管结石致顽固性肾绞痛的临床处理.中华泌尿外科杂志，2005，26：324-326.

[2]Scarpa RM，De Lisa A，Usai E.Diagnosis and treatment of ureteral calculi during pregnancy with rigid ureteroscopes.J Uro1，1996，155：875-877.

[3]Shokeir AA，Mutabagani H.Rigid ureteroscopy in pregnant women.Br J Urol，1998，81：678-681.