腹腔镜胆囊切除术术中副肝管损伤的预防及治疗体会

王勇 阮翊 武洋

胆管损伤是指由于外伤或医源性因素引起的肝内外胆管包括胆囊管、副肝管的损伤。自从1987年首例腹腔镜胆囊切除术以来，胆管损伤就伴随着腔镜外科医生，随着腹腔镜胆囊切除术(LC)的迅速开展及技术的成熟，95%的胆囊切除术已由腹腔镜完成[1]。随着手术技术的熟练，大胆管损伤的发生率逐年下降，副肝管的损伤也逐渐被腔镜外科医生认识，如果未被术中及时发现和正确的处理，可能导致严重的后果。我们将所遇到的情况总结如下，并就预防及术中治疗进行探讨。

1 资料与方法

1.1 临床资料 我院11年间行LC共计6215例，其中行四孔法3327例，三孔法2788例，使用钛夹4693例，使用生物夹1503例，使用镜下丝线结扎法19例。其中胆管损伤32例，占0.51%(32/6215)与同期美国160万例LC胆管损伤率0.5%无差异[1]。其中副肝管损伤13例，占0.21%(13/6215)，术中发现10例，7例为胆囊床副肝管损伤，3例为胆囊三角区副肝管损伤，其中1例胆囊三角区副肝管损伤为三角区冰冻样改变的患者，变异的副肝管紧贴胆囊颈管汇入胆总管，且直径达0.4 mm，术中损伤管壁达半周。

1.2 处理方法 对于胆囊床的副肝管损伤，给予施夹夹闭或缝合后喷洒生物蛋白胶加固，也可仅放置引流。对于胆囊三角区的副肝管损伤，常规解剖胆总管及左右肝管明确诊断后采取相应的处理，必要时中转开腹手术，所有病例均放置腹腔引流。

2 结果

7例胆囊床副肝管损伤中仅放置引流的2例患者胆漏时间超过10 d，5例行夹闭或缝扎的患者术后无胆漏。3例胆囊三角区副肝管损伤患者中行夹闭或缝扎的患者术后仅有少量胆漏，且2 d后停止，行中转开腹T管引流术的1例患者术后一周后胆漏停止。所有患者随访半年-2年，均无黄疸及胆管炎等并发症发生。

3 讨论

本文所描述的副肝管损伤为广义的副肝管损伤，包括副肝管和Luschka管(迷走胆管)损伤。狭义的副肝管是指当肝脏的某一叶或某一段肝管低位与肝外胆管汇合时，肝外部分的叶或段肝管称为副肝管.它独自引流肝脏某一叶或一段的胆汁。迷走胆管为胚胎时期肝内胆管异常发育的产物，它不引流肝脏某一叶或一段的胆汁，但与肝内胆管相通。术中损伤的原因包括：解剖因素，病理因素，手术因素等副肝管损伤的预防：①加强手术医生的培训，严格腔镜手术的准入，重视手术的危险性，警惕副肝管损伤的潜在可能性。有经验的手术医生可降低手术并发症的发生，提高手术的成功率[2，3]。②熟悉并熟练掌握各种复杂LC的手术时机及手术技巧。对急性胆囊炎患者，应在发病96 h内完成手术，早期手术可降低各种胆道并发症的发生率[4-7]。对于三角区呈冰冻样改变的，坏疽性胆囊炎，急性胆囊炎等复杂的患者，逆行切除及胆囊大部切除可减少副肝管等胆道并发症的发生[8，9]。我们的体会，对于急性胆囊炎的患者，可用电钩做主动减压，用吸引器尽量吸净胆汁(避免胆汁流出后污染腹腔，并使手术创面黄然，使术中副肝管损伤不易被发现)，可方便三角区的显露，便于操作。对于三角区解剖不清，逆行切除也困难的患者，可纵行切开胆囊体部，向下延长至胆囊管开口处，在确认胆囊管无结石后，可夹闭或缝扎胆囊管，大部切除胆囊，再用电凝棒电凝残余的胆囊黏膜破环其分泌功能，避免用电钩及分离钳等锐性器械电烧胆囊床，容易过深进入肝脏，损伤副肝管。③沿正确的解剖层面剥离胆囊，避免分离肝床过深。利用胆囊颈部的淋巴结等解剖标识来辨认胆囊管和胆囊动脉[10]。明确“三管一壶腹”，对于三角区的管性结构，可用吸引器钝性分离，不要损伤，除非明确其直接汇入胆囊时，可施夹后切断。④对于细小的出血，可用分离钳精准钳夹出血点后电凝止血。对于静脉出血，可用纱布条压迫止血，待出血基本停止后，在视野清晰的情况下，直视下电凝止血，不能盲目钳夹电凝止血，以免损伤副肝管。⑤术后即使创面很干净的患者也要冲洗创面，避免遗漏副肝管损伤，导致二次手术。

副肝管损伤的治疗：①对于胆囊床的细小的副肝管，可施夹夹闭后喷洒生物蛋白胶，对于使用生物夹手术的患者，由于生物夹为锁扣型，需游离一定长度后才能施夹，所以常夹闭困难。可镜下用细丝线缝扎后喷洒生物蛋白胶加固。我们的体会，即使细小的副肝管直接电凝后喷洒生物蛋白胶加固效果也不佳，笔者曾有两例使用生物夹的患者，胆囊床的细小的副肝管离断后未行夹闭及缝合，直接电凝后喷洒生物蛋白胶后放置腹腔引流，1例10 d后胆漏愈合，另一例三周后胆漏愈合。而夹闭或缝扎后喷洒生物蛋白胶加固的5例患者术后均无胆漏发生。②术中三角区出现胆汁异常外溢的情况，立即停止胆囊切除，避免进一步的损伤导致胆管离断及部分缺失。应解剖胆总管及左右肝管，并用胆总管穿刺针穿刺证实。明确损伤的是大胆管还是副肝管，明确是副肝管后，进一步明确其与胆总管及右肝管的关系，对于三级及三级以上的副肝管或胆管可将两断端直接施加夹闭或镜下缝扎，并喷洒生物蛋白胶加固，并放置腹腔引流。用此方法的2例患者仅有少量胆漏且2 d后停止，胆漏可能与胆总管穿刺有关。对于较粗的变异的副右肝管损伤应及时开腹手术，尽量行修补或胆管端端吻合，在吻合口下方切开管壁放置T管(我院常规备10号T管)。根据副肝管的直径将10号T管减去管壁1/2-3/4，放置T管，短臂通过吻合口，手术后放置6～12个月。术后待胆漏愈合后1周可夹闭T管，每周放开T管引流1 d，并用本科室自制冲洗液自T管缓慢滴入行胆道冲洗。可避免胆管内长期放置T管，形成胆泥堵塞胆管，减少T管留置时间过久引起的局部异物反应促使疤痕形成造成胆管狭窄[11]。笔者1例直径4 mm的副右肝管损伤患者及两例胆总管损伤患者按此方法治疗，术后12月后拔出T管，随访1年均无胆管狭窄及黄疸。

总之，熟悉并熟练掌握各种复杂LC的手术时机及手术技巧可显著减少副肝管损伤的发生。术中及时发现并采用恰当的处理方法可获得较好的结果。

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