锁定加压钢板治疗老年性肱骨近端骨折48例分析

薛勇

我院自2006年3月至2009年12月收治肱骨近端骨折48例，采用LCP钢板手术治疗，均取得满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组48例均为闭合性骨折，年龄62～78岁平均70岁，男32例，女16例。车祸32例，摔伤6例，高处坠落伤10例，6例合并硬膜外血肿，10例合并肋骨骨折。8例合并血气胸，合并高血压病36例，合并糖尿病29例，合并高血压糖尿病24例，按Neer[1]分类方法：二部分骨折21例，三部分骨折22例，四部分骨折5例，伴肩关节脱位8例，肩袖撕裂12例，分别于伤后5～16 d手术。

1.2 围手术期处理 本组患者入院后给与患肢制动，半卧位，预防褥疮，术前摄肩关节X线片必要时CT及三维重建，进行体格详细检查及理化检查，特别是既往病史回顾，重视凝血功能测定，对老年患者的全身重要器官作出初步评价并请相关科室会诊预防及治疗老年性内科疾患。

1.3 手术方法 采用全麻或臂丛麻醉，取沙滩椅位，行三角肌胸大肌间沟入路，充分显露肱骨头，主意保护头静脉、肱二头肌长头肌腱，显露肱骨干、外科颈及骨折部，尽量保护肩袖、关节囊等软组织血液循环，保留松质骨片，牵引肱骨近端进行复位，克氏针临时固定，选择合适LCP置于肱骨大结节顶点下10 mm处的前外侧，先用普通皮质骨螺钉将LCP固定于远端肱骨干，在LCP近端安装锁定螺钉导向器，向肱骨头拧入锁定螺钉3～4枚，注意不要钻透骨皮质，骨折远端也置入至少2枚锁定螺钉固定，其余钉孔可用普通皮质骨螺钉固定，术中活动肩关节，检查并确定骨折固定满意。对有肩袖损伤者同时予以修复。

1.4 术后康复 术后患肢悬吊制动，术后3 d开始肩关节主动功能锻炼，2周后，鼓励患者进行肩关节正常范围活动。

2 结果

所用患者均获随访，随访时间为9～24个月，平均16.5个月。所有病例无感染及内固定失败等并发症，所有骨折均获骨性愈合，平均X线愈合时间12.8周。功能评定采用Neer疗效评分系统[2]，对肩关节的疼痛、功能、活动度和解剖恢复进行评定，结果优(90～100分)58例，良(80～89分)10例，可(70～79分)8例，差(＜70分)2例，优良率87.2%。

3 讨论

肱骨近端骨折治疗的目的是恢复一个无痛的。活动范围正常或接近正常的肩关节，由于老年人骨质疏松及全身机能差的特点，加之粉碎骨折致肱骨近端血运严重破坏对手术技术，操作提出较高要求。

3.1 目前，肱骨近端骨折最佳治疗方法存在争议，主要包括人工关节置换术与切开复位内固定术，虽然对于肱骨头血运严重破坏，四部骨折，人工肱骨头置换术适用，但由于基层医院技术限制，和患者本身接受能力需提高外(拒绝置换手术)，笔者认为对于老年性肱骨近端骨折，三四部分骨折LCP是切开复位内固定术中最佳方式[3]，原因有三。①减少对骨折本身血运进一步破坏。②用于锁定螺钉钢板，固定牢固，减少骨折再移位风险。③骨折坚强固定加强早起肩关节康复锻炼，利于关节功能恢复，减少后期关节粘连僵硬。

3.2 术中操作要点、注意事项 LCP应置于肱骨近端外侧，肱骨大结节顶点下10 mm，结节间沟外侧，尽可能少剥离三角肌止点。为避免肩峰下撞击，维持肩关节稳定，强调尽量对大小结节骨折行解剖复位并固定，在解剖复位骨折本身同时，修复肩袖损伤，重建三角肌功能同样重要[4]。关节囊对肩关节稳定性，防止术后肱骨头再次脱位，具有重要作用，所以同样必须修复。另外强调一点，老年性肱骨近端粉碎性骨折复位后，若有关节面的塌陷及内侧骨皮质缺损，必须植骨，有利于避免术后内固定松动手术失。

3.3 手术操作固然重要，围手术期处理及术后康复锻炼同样重要 老年人患高血压糖尿病等心脑血管疾病，手术前心脏风险评估是最重要的事情，特别是对老年患者[5]。高血糖是感染的根源，术前应使血糖控制在10 mmol/l以下，血压控制在150-165/80-90 mm Hg。因老年人多存在骨质疏松及老年性内科疾患，早期的功能锻炼在此类骨折中占重要地位，故只要手术内固定坚强，尽可能鼓励患者早期康复锻炼，防止肩关节僵硬，疼痛等并发症的发生。

[1]王亦璁.骨与关节损伤.人民卫生出版社，2007：759-761.

[2]Neer CS II.Glenohumeval arthrop lasty.In：Neer CS II.ed.Shoulder reconstruction 2nd ed.Philadelphia：WB Sanders，1990：328-329.

[3]FankhauserF，BoldinC，Sehippinger G，et al.A new locking plate for unstahle fractures of the proximal hummerus.Clin Orthop Relat Res，2005，430：176-181.

[4]范忠明.肱骨近端锁定接骨板(LPHP)治疗肱骨近端骨折.中国骨与关节损伤杂志，2010，25(2)：150-151.

[5]戴克戎，主译.围手术期医学，现代骨科学.北京：科学技术文献出版社，2003：62-67.