超声引导植入125 I粒子治疗前列腺癌

顾军 沈华 曹文舟 谢建军

前列腺癌是男性最常见的恶性肿瘤之一，位居我国男性恶性肿瘤发病率的第5位，传统根治性切除术，创伤大、操作复杂、手术并发症相对多。放射性粒子组织间近距离治疗是指将具有放射性的粒子源植入肿瘤内，通过粒子源持续释放射线对肿瘤进行持续的低剂量率照射。相对于手术而言，放射性粒子组织间近距离治疗具有治疗方便、并发症少等优点，近来成为前列腺癌治疗的一个重要手段［1-2］。本文回顾18例经超声引导植入125I粒子治疗的前列腺癌患者，评价组织间近距离放疗的疗效，探讨该治疗方法的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年3月至2012年5月，我院收治前列腺癌患者18例，年龄67～85岁，中位年龄74岁。所有患者术前检测血清PSA，穿刺活检病理证实为前列腺癌，Gleason评分5～8分，其中5分3例，6分6例，7分8例，8分1例。根据MRI、胸片和全身骨扫描检查依照Whitmore-Jewett分期系统确定分期(A期为前列腺潜伏癌或偶发癌，B期肿瘤结节局限于前列腺包膜内，C期肿瘤侵犯l临近器官，D期有远处转移)，其中B期15例，C期3例。对照组为10例行根治切除术的患者。

1.2 仪器和材料 放射性125I粒子由浙江宁波君安公司生产，活度为0.35～0.50 mCi，大小为0.8 mm×0.45 mm，镍钛合金包壳，高温高压消毒。计算机三维治疗计划系统和质量验证系统由美国Prowess公司提供;丹麦B-K公司超声诊断仪;美国Mick公司Mick枪植入枪;日本八光18G20cm穿刺针。

1.3 手术方法 术前12 h进行清洁灌肠，预防性使用抗生素，患者取膀胱截石位，全身麻醉后用经直肠超声由前列腺底部至尖部每间隔5mm采集一幅横断面图像传送至计算机三维治疗计划系统进行三维重建，获得前列腺及其周围组织轮廓和位置关系，按美国近距离治疗协会(American brachytherapy society，ABS)规范化方案勾勒计划靶区，制定治疗计划，粒子植入点避开尿道。所有病例均顺利按照治疗计划植入粒子，植人粒子60～115颗，手术时间1.5～2 h。术后2 d常规行盆腔CT验证治疗计划与剂量，利用螺旋CT对肿瘤进行扫描，层厚3～5 mm。单纯125I粒子治疗的肿瘤匹配周边剂量(matched peripheral dose，MPD)为110 ～145Gy。

1.4 术后随访 术后随访时间3～24个月，随访率为100%。每月检测血PSA，连续3次检测无PSA升高为生物化学控制(biochemical contro1)，连续3次检查升高为失败。尿道症状根据美国近距离治疗协会推荐分4级［3］:0级，没有症状;Ⅰ级，轻～中度尿频，2～3次/晚;Ⅱ级，中度烧灼感，尿频4～6次/晚或肉眼血尿;Ⅲ级，严重的烧灼感，尿频7～10次/晚，或肉眼血尿;IV级，尿道梗阻需要住院;V级致死并发症。直肠并发症根据RTOG推荐［4］:Ⅰ级，里急后重，粘液便;Ⅱ级，间断直肠出血;Ⅲ级溃疡;IV级肠梗阻，肠瘘，需要输血。

1.5 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件包进行数据处理实验结果以均数±s表示，治疗前后比较采用配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 放射性125I粒子植入治疗前列腺癌疗效125I粒子植人时间1～1.5 h，植入穿刺针15～20根，平均18根，植人粒子60～115粒，平均90粒，第2天患者可下床活动，3～5 d出院。18例原发前列腺癌患者125I粒子治疗前后血清PSA分别为(22.60±10.43)ng/ml和(3.13±1.17)ng/ml，统计学处理差异显著(P＜0.05)。

2.2 副反应 单纯125I粒子植入治疗组38.89%患者没有尿道副反应;44.44%为Ⅰ级尿道副反应;11.11%为Ⅱ级尿道副反应;5.56%为Ⅲ级尿道副反应;IV和V级尿道副反应发生率为0%。仅16.67%的患者发生Ⅰ级直肠副反应，其余患者无明显肠道反应。

3 讨论

前列腺癌是男性泌尿系统最常见的恶性肿瘤，传统根治前列腺癌的方法是前列腺切除术，但是其创伤大、手术操作复杂、并发症相对多。近些年来，随着直肠超声的应用，计算机三维治疗计划系统的发展，放射性粒子组织间植人治疗前列腺癌越来越受到众多研究者和临床科学家的关注［3］。前列腺放射粒子植入内放疗可显著提高前列腺靶体积的局部剂量，使肿瘤组织接受最大量的持续照射，利用直肠超声及治疗计划系统制定术中实时治疗计划，可以精确重建前列腺三维形态，准确设计粒子植入路径、位置及数量，使放射粒子在肿瘤靶区的空间分布高度精确合理，剂量分布高度集中适形，实现肿瘤的三维适形内放疗，达到与前列腺癌根治术类似的效果，同时对周围脏器损伤小。Merrick等［4］报道425例经放射性粒子组织间植人治疗前列腺癌患者，5年PSA无进展生存率为94%，其中低危、中危及高危组5年PSA无进展生存率分别为97.5%、97.1%和84.4%。为了比较前列腺癌组织间植人治疗与根治术的疗效差别［4］。Sharkey等［5］总结1707例T1、T2期行粒子植入治疗的前列腺癌患者，结果发现放射性粒子组织间植人治疗与根治术疗效无明显差别。本研究总结了本院18例经直肠超声引导植入125I粒子治疗的前列腺癌患者，PSA明显下降，随访3～24个月无1例复发和转移，生物化学控制率100%。这一结果进一步证实了放射性粒子组织间植人治疗前列腺癌的有效性。

膀胱与直肠是前列腺毗邻的器官，125I粒子的植入在杀伤肿瘤的同时，亦不可避免引起膀胱与直肠黏膜的充血、水肿、感染、溃疡、出血，临床常常表现为尿路刺激症状、血尿、尿路梗阻、大便次数增加、里急后重、黏液样便、便血等不适症状。这些症状一般发生在治疗后的6～24个月［6］。因此，粒子植入治疗前列腺癌虽属于微创手术，但也会引起一些并发症。Gelblum等报道了693例粒子植入后60天内，Ⅰ级、II级和Ⅲ级泌尿系统副反应发生率分别为37.3%、41%和22%，Ⅱ级直肠出血发生率为9%［7］。本文结果显示部分患者出现尿急、尿频、尿痛及排便习惯的改变，大部分患者术后没有严重的尿道狭窄、尿失禁及直肠严重损伤的并发症，至于远期的并发症需进一步观察。这说明放射性粒子组织间植人治疗相对于传统的手术治疗方法而言，毒副反应较轻。

因此，前列腺癌粒子植入近距离放射治疗是一种有效根治前列腺癌的方法，其疗效肯定、创伤小、并发症少。随着放射肿瘤学和影像学技术的发展，近距离治疗计划系统的进一步完善，前列腺癌的放射性粒子植入近距离治疗有望成为替代前列腺癌根治术的治疗方式。然而作为一种放射治疗，还是有相应的并发症。如何通过更加准确的粒子植入和更加精确的剂量分布，以尽可能减少术后并发症，需要不断地探索。

［1］ Grimm PD，Blasko JC，Sylester JE，et al.10-year biochemical(prostate·specific antigen)control of prostate cancer with125I brachytherapy.Int JRadiat Oncol Biol Phys，2001，51(6):31-40．

［2］ Hu K，Wallner K.Clinical course of rectal bleeding following125I prostate brachytherapy.Int J Radiat Oncol Biol Phys，1998，41(2):263-265．

［3］ Hans HH.The history of interstitial brachytherapy of prostatic cancer.Semin Surg Oncol，1997，13(6):431-437．

［4］ Merrick GS，ButlerWM，Galhreath RW，etal.Five-year biochemical outcome following permanent interstitial brachy-therapy for clinical T1-T3 prostate cancer.Int JRadiatOncol Bio Phys，2001，51:54-58．

［5］ Sharkey J，Cantor A，Sole Z，et al.Brachytherapy vel～us radical prostateetomy in patients with clinically localized prostate cancer:A 12-year experience from a sine group practice.Bmchytherapy，2005，4:34-44．

［6］ Sherertz T，W allner K，Memck G，et al.Factors predictive of rectal bleeding after 103Pd and supplemental beam radiation for prostate cancer.Brachytherapy，2004，3:130-135．

［7］ Gelblum DY，Potters L，Ashley R，etal.Urinarymorbidityfolowing ultrasound-guided transperineal prostate seed implantation.Int J Radiat Oncol Bio Phys，1999，45:59-67．