基层医院治疗主动脉夹层40例临床分析

贾海燕

基层医院治疗主动脉夹层40例临床分析

贾海燕

目的探讨基层医院在一般医疗条件下治疗主动脉夹层的可行性。方法现对我院2006年3月至2009年7月共确诊的主动脉夹层40例，诊断治疗做一总结，住院期间给予告病危，入住监护室，吸氧，镇静止疼，降压，β受体阻断剂应用，通便，绝对卧床，完善相关检查。结果40例患者5例经济条件好转外院行支架手术，1例转北京阜外医院行主动脉瓣及主动脉置换手术，2例转院后由于经济情况不允许回我院继续治疗，38例患者中1例Ⅰ型夹层合并心包积血患者入院3d死亡，1例当天死亡，1例先出现昏迷呼吸停止后死亡。1例死于大咯血，1例死于肾衰竭，其余34例通过内科保守治疗均康复出院，出院3个月后来我院复查30例假腔内形成血栓，2例1年后假腔内形成血栓，1例患者随访8年破裂口没愈合，因合并前壁心肌梗死室壁瘤形成未手术，现无夹层相关胸痛。结论本组治疗的体会是Ⅰ型主动脉夹层内科治疗死亡率极高，合并心包积血或主动脉瓣返流死亡率更高，有条件者建议尽早外出手术。Ⅲ型主动脉夹层如果不出现严重肾功能损坏经过保守治疗或支架植入术，能够临床治愈。

高血压病;主动脉夹层;胸疼

主动脉夹层是血液渗入主动脉中层形成血肿，并沿主动脉壁剥离延伸的一种严重心血管急症，发病率为5～10/100万［1］，24 h内未经正规治疗病死率高达21%。本病多见于高血压患者。既往基层医院由于对该病认识较少，诊断率低，许多可能的疾病没有确诊，随着基层医院对主动脉夹层疾病的认识和现代诊断技术的提高，主动脉夹层误诊明显减少。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组40例，男29例，女11例;年龄33～80岁，平均(60±4.7)岁，抽烟30例。具有慢性高血压病35例，高血压病史，1～30年，马凡氏综合征1例。

作者单位:474500 河南省西峡县人民医院内科

1.2 临床表现 40例患者首发症状胸疼21例，腹疼18例，胸腹疼10例，左下肢疼痛跛行3例，右下肢疼痛2例，短暂脑缺血发作表现2例，反复腹疼贫血、消瘦3例，急性肾功能衰竭为首发症状1例，急性肺水肿2例。突发晕厥4例，查体:36例均有呼吸、心率加快，10例伴疼痛大汗，面色苍白，血压较低并休克2例，咯血1例。

1.3 辅助检查 X线胸片示:主动脉增宽18例，单侧胸腔积液5例，心电图检查提示:窦性心动过速30例，右束支传导阻滞10例，非特异ST-T改变31例，血气分析示:5例动脉氧分压PaO2小于80 mm Hg，D二聚体均在正常范围，超声心动图示:30例可见主动脉内有漂浮物及撕裂内膜片，6例做增强CT显示主动脉夹层，10例行多排CT检查显示主动脉夹层。其中主动脉夹层Ⅰ型12例，Ⅱ型10例，Ⅲ型18例。入院首诊科室心脏科25例，肾病科2例，消化科2例，普外科5例，神经内科2例，呼吸科4例。

1.4 诊治情况 入院后即给予吸氧告病危，心电监护，卧床休息，告知家属病情并签字，即行心电图，电解质，心肌酶，肝肾功血脂血糖，尿常规，大便常规，D二聚体，相关超声，心脏彩超，CT或MAI，病情稳定者可行胸部正位片检查，同时给与镇静止痛，确诊为主动脉夹层者征求家属意见愿意转上级意愿者可以转院，不同意转院者在我院继续治疗，主要治疗为泵入硝酸甘油或硝普钠降压，同时口服贝他乐克，转换酶抑制剂或钙离子拮抗剂，控制血压于120～135/50～80 mm Hg，口服通便药，合并感染给予抗生素治疗。

2 结论

40例患者5例经济条件好转外院行支架手术，1例转北京阜外医院行主动脉瓣及主动脉置换手术，2例转院后由于经济情况不允许回我院继续治疗，38例患者中1例Ⅰ型夹层合并心包积血患者入院3d死亡，1例当天死亡，1例先出现昏迷呼吸停止后死亡。1例死于大咯血，1例死于肾衰竭，其余34例通过内科保守治疗均康复出院，出院3个月后来我院复查30例假腔内形成血栓，2例1年后假腔内形成血栓，1例患者随访8年破裂口没愈合，因合并前壁心肌梗死室壁瘤形成未手术，现无相关胸痛。

3 讨论

主动脉夹层目前临床诊断有赖于经食道主动脉彩超、主动脉CTA、主动脉MRI，主动脉数字减影血管造影术(DSA)血管腔内超声［2］。但上述检查费用昂贵、不能进行床旁检查、检查时间长，部分基层医院晚夜班、节假日等非正常上班时间不能进行，但是一般的主动脉彩超能够初步筛选。如果能够发现撕裂漂浮的内膜片，或在壁间发现异常血流，基本能够确诊。

患者出现不明原因胸疼超过半小时，如果心电图不能提示心肌梗死，在排除肺栓塞的基础应该要考虑本病。

主动脉夹层患者一旦出现撕裂，疼痛剧烈并很难控制，止疼药物效果极差，部分患者疼痛，交感神经兴奋，血压反射性升高互相加剧，更难纠正。内科治疗的关键是镇静止疼，降压，β受体阻滞剂尤为重要。在基层医院关键是在检查肾功能的前提下尽早应用血管扩张剂(硝酸甘油或硝普钠)，血压降的愈低愈好。

本组治疗的体会是Ⅰ型主动脉夹层内科治疗死亡率极高，合并心包积血或主动脉瓣返流死亡率更高，有条件者建议尽早外出手术。Ⅲ型主动脉夹层如果不出现严重肾功能等其他脏器损坏经过保守治疗或支架植入术，能够临床治愈。

遇有疑似主动脉夹层病例必须详细鉴别，尤其注意监测四肢血压、动脉脉搏情况，心音变化，及时进行必要的辅助检查，争取宝贵的治疗时间。常规检查心电图、胸片对主动脉夹层不能明确诊断;但尤其各有优缺点，不是一种理想的随诊工具。超声心动图对主动脉夹层诊断可靠、重复性好、可床边进行、费用低、无创伤、实用，是一种理想的随诊工具，尤其对基层医院更有推广应用的价值。主动脉夹层一旦诊断明确，必须“分秒必争”的意识，尽早积极地干预，以预防主动脉夹层破裂，危及生命，无论剥离部位如何，均从内科治疗开始，旨在控制疾病，预防破裂及其他并发症。

［1］Wheat M Jr.Acute dissecting aneurysms of the aorta:diagnosis and treatment-1979.Am Heart J，1980，99(3):373-387．

［2］景在平.主动脉夹层的诊断和腔内隔绝术应用指南(初稿).中国实用外科杂志，2004，24:129-133．

贾海燕 E-mail:haiyan780310@126.com