高位直肠阴道瘘12例诊治分析

李洋 任武

直肠阴道瘘(Rectovaginal Fistula，RVF)是盆腔手术常见的术后并发症，多由妇科肿瘤手术、放疗、产伤引起，亦可见于直肠肿瘤术后及炎性肠病［1］。不同于中低位直肠阴道瘘，高位相对少见，临床研究不多，我院自2005年6月至2011年6月共收治高位直肠阴道瘘12例，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 12例直肠阴道瘘，平均年龄38.5岁。1例行直肠癌根治术后，3例行子宫附件全切术后;1例为直肠阴道瘘修补术后复发，1例为金属异物直接穿过所致;2例为盆腔感染、脓肿形成所致;2例为直肠肿瘤直接侵犯;2例为宫颈癌行中子刀放疗所致。阴道内排气及排粪液11例，1例出现尿路感染，所有患者均经临床症状及体格检查确诊，部分患者通过内镜检查及亚甲蓝试验证实。本组所有患者均为高位RVF。

1.2 治疗方法 本组12例患者均行开腹手术治疗，近侧肠道去功能性造口加修补术5例;瘘管切除修补再吻合术1例;腹腔镜下修补1例;组织瓣转移修补2例;永久性造瘘3例。

2 结果

患者术后均进行随访，本组12例无一例死亡及严重手术并发症。其中术后1年有3例患者死于新生恶性肿瘤或肿瘤复发，余患者随访至今大便均正常，无1例再瘘患者。

3 讨论

瘘口位于阴道中上1/3(6 cm)以上者为高位RVF，临床中相对少见，好发于医源性损伤、盆腔肿瘤放疗后、盆腔感染、直肠癌低位吻合口的感染、直肠周围脓肿以及复合外伤等。有文献撤道RVF发生率仅为0.1% ～0.3%［2］。目前对其诊疗过程缺乏统一标准，众家各执一词，本文结合既往病例诊疗过程及文献做以下探讨。

大多数学者都认为RVF不能自愈，均需进行手术治疗［3，4］。不同于中低位瘘，高位瘘因解剖不清，经会阴操作困难多采用经腹手术途径。二次手术无论术中操作、风险，还是患者家属的接受程度均要增加。应根据患者的年龄，营养状况及全身脏器功能、瘘口大小及位置、致病原因并结合自身经验制定个体化手术方案，施行个体化治疗，并与患者家属妥善沟通。在方案中，手术时机及手术方式的选择对患者的预后至关重要。直肠阴道瘘形成后不建议立即手术，急性期因组织水肿、感染重，治疗后复发率极高，应在急性炎症期治疗3～6个月后待炎症消退，感染控制后再进行手术以减低再瘘几率。个别患者盆腔污染重，以致有感染性休克风险，亦须急诊行转流手术。

对于择期手术多以修补术为主，手术操作关键分离瘘孔周围组织使阴道后壁与直肠壁分隔开，瘘口切除，再分别缝合直肠壁，缝合阴道黏膜。本手术成功率高，患者易接受。晚期肿瘤所致直肠阴道瘘为难愈性瘘，多采用转流手术，本组2例晚期肿瘤浸润所致直肠阴道瘘采用乙状结肠双腔造瘘，后经随访，分别于术后4个月及1年死亡。

随着腹腔镜技术的提高，其手术适应证日益扩大，因二次手术腹腔粘连及污染重等原因，目前腹腔镜下修补仍适合简单的高位RVF，本组腔镜修补病例为青年患者，金属异物外伤所致，就诊早，组织炎性反应轻。相关文献报道腹腔镜下修补手术适应证相对严格，对患者瘘口大小，位置、原因及括约肌功能、腹腔条件和整体的健康状况等均有限制，同时需操作者具备很高的腹腔镜操作技巧［5］。

术后复发问题一直是RVF治疗的难点，对于复发瘘、复杂瘘，彻底切除瘘管及瘘管四周的瘢痕组织，将直肠阴道壁的缺损部分在无张力状态下缝合修补是手术成功的关键［6］。全层肠片修补法采用经腹修补术后填充大网膜或折叠下翻的腹直肌等改善缺损张力及血供，不但具有推进瓣技术的优点，而且可以改善局部的血供，减低术后复发几率，本组复发病例采用此方案，术后随访治愈。

目前直肠阴道瘘的治疗众说纷坛，无统一治疗规范。我们认为对每一位患者，应仔细评估患者全身状况并明确病因及瘘的情况，同时重视围手术期处理和治疗时机的选择，制订出一个科学、安全、有效的个体化方案，必要时还需考虑普外科、泌尿科等多科室协作治疗以及分期手术治疗的方法以降低术后复发率，提高患者生活质量使之受益。

［1］ 王韬，张连阳，等.直肠阴道瘘23例临床治疗.重庆医学，2007，36(6):530-531.

［2］ 李永军，李明，顾晋.直肠癌伞直肠系膜切除术后吻合口漏的危险因素分析.中华普通外科杂志，2008，23(4):248-250.

［3］ Athanasiadis S，Yazigi R，Kohler A，et al.Recovery rates and functional results after repair for rectovaginal fistula in Crohn's disease:a comparison of different techniques，2007，22(9):1051-1060.

［4］ Saravanan S Kumaran，Chinnusamy Palanivelu，Alfie J Kavalakat，et al.Laparoscopic repair of high rectovaginal fistula:Is it technically feasible?BMC Surg，2005，5:20.

［5］ Safan A，Shaker H，Abdelnl A，et al.Fibrin glue versus martius flap interpositioning in the repair of complicated obstetric vesicovaginal fistula.A prospective multi-institution randomized trial.Neurourol Urodyn，2009，28(5):438-441.

［6］ 沈杰，黄平.后天性直肠阴道痿治疗进展.结直肠肛门外科，2008，14(4):1284-287.