对1例溃疡性结肠炎患者的药学监护

王爽 胡丽丽 袁冰

溃疡性结肠炎是一种病因不明的直肠和结肠慢性非特异性炎性疾病。临床表现为腹痛腹泻，大便中常伴有血脓和粘液，多呈反复发作的慢性病程。患者往往表现营养不良状态、消瘦贫血。目前UC治疗没有特效方法，但是可通过药物促使结肠病变愈合，药物治疗是长期的，因此医生制订治疗方案应根据患者的个体情况选择不同的个体化用药方案。本文介绍临床药师参与1例溃疡性结肠炎患者的治疗，从治疗过程及用药教育等多方面入手提供药学服务，有助于对患者病症的治疗和控制。

1 病例资料

患者，女，43岁，体重55 kg，主诉:间断腹痛、腹泻3个月，加重伴粘液脓血便2个月。①现病史:该患者3个月前无明显诱因出现腹痛，为脐周围持续性钝痛，阵发性加剧，无放散痛、腹泻，为黄色不成形便，2～20次/d，无粘液及脓血便，未系统治疗，2个月前出现腹痛加重，性质同前，伴粘液脓血便及里急后重，自觉乏力。曾在当地医院治疗，仍排粘液脓血便。未进一步诊治来我院，门诊以“结肠炎”收入消化科。查体:重度贫血貌，双肺呼吸音粗，脐周压痛阳性，心率80次/min，体温36.5℃。辅助检查:便常规示褐色稀便，白细胞1-3，潜血阳性。血常规示单核细胞7.4，红细胞2.55。生化检查示尿素氮1.2，总蛋白48，钾2.42。②既往史:健康状况良好，无既往病史和手术史;无食物、药物和其他过敏史。③治疗计划:①少渣饮食。②补钾以调整电解质紊乱。③泮托拉唑钠预防应激性溃疡。④左氧氟沙星抗感染。⑤补液对症治疗，每天补充液体2500 ml。⑥美沙拉嗪肠溶胶囊口服对症治疗。⑦替硝唑注射液联合地塞米松注射液保留灌肠。⑧输血以针对贫血症状。出院诊断:溃疡性结肠炎。

2 治疗过程中的药学监护

2.1 水杨酸类药物的选用 药师建议应用美沙拉嗪进行治疗，本药对维持溃疡性结肠炎的缓解与柳氮磺吡啶同样有效，但不发生后者通常引起的不良反应(如骨髓抑制和男性不育)。因为此药作为抗溃疡药，通过作用于肠道炎症黏膜，抑制引起炎症的前列腺素合成及炎性介质白三烯的形成，从而对肠道壁起显著的抗炎作用，对发炎的肠壁结缔组织效果尤佳。由于患者属于重症溃疡性结肠炎，易反复发作，因此，美沙拉嗪应长期服用，起码用药1年左右。

2.2 糖皮质激素的选用 患者重症感染，同时患者处于溃疡性结肠炎的活动期，需要给予糖皮质激素保留灌肠治疗，药师认为地塞米松为非特异性抗炎及具有抑制免疫反应的药物，目前已公认对UC急性发作期有较好的疗效;而替硝唑针对UC继发厌氧菌感染。采取地塞米松+替硝唑保留灌肠治疗溃疡性结肠炎，取得了较好的疗效，而且没有明显的不良反应。

2.3 抗菌药物的应用 虽细菌感染不是溃疡性结肠炎的直接发病原因，但患者便常规常存在细菌，而且患者机体抵抗力明显下降，感染成为主要合并症。在患者出现感染征象开始就应该经验性地使用抗生素，而选择适当的初始治疗方案可以有效控制病情，减轻不良反应。而左氧氟沙星具有抗菌谱广、抗菌作用强的特点，对大多数肠杆菌科细菌革有较强的抗菌活性。在应用本品是应注意滴注时间为每100 ml至少60 min，同时本制剂不宜与其他药物同瓶混合静脉滴注，或在同一根静脉输液管内进行静脉滴注，这点药师已与护士沟通。

2.4 关注药物不良反应的发生 药物不良反应监测是临床药师为提供药学服务的重要工作内容之一，临床药师在用药过程中密切关注相关药物可能发生的不良反应。与柳氮磺吡啶相比，美沙拉嗪不良反应的发生率和严重程度明显降低，但如果治疗期间出现胸痛、气短等不良反应或溃疡性结肠炎的病情恶化，应立即停药。应用糖皮质激素地塞米松保留灌肠的同时，也要注意其可能发生的不良反应。同时临床药师告知患者喹诺酮类药物尚可引起少见的光毒性反应，因此在接受本品治疗时应避免过度阳光曝晒和人工紫外线。药学监护结果显示，患者并未发生任何不良反应。

3 出院教育

由于患者属于重症溃疡性结肠炎，易反复发作，因此，美沙拉嗪起码服用1年左右。出院带药应有告知，开始4次/d，每次1 g，维持治疗为3次/d，0.5 g/次，因其长期用药，还需注意以下几点:①本药不能与降低肠道PH值的药物联用。②片剂宜整粒或掰开用水冲服，但不可嚼碎或压碎。③口服本药治疗前，应监测肾功能，由于本药需长期服用，在此期间也应定期到医院复查肾功能，肾功能不全的患者应密切监测血尿素氮、血肌酸酐和蛋白尿。同时营养与饮食的调配很重要，总的原则是高热能、高蛋白、高维生素、少油少渣膳食及少食多餐以减轻肠道负担。

4 讨论

本病例中临床药师在和医师、护士的沟通的同时，为护士提供了药学指导，也为医师提出了合理化用药建议，在制定治疗方案的同时采取措施将药物不良反应的风险降到最低，优化了治疗方案，同时也避免了不良反应的发生，这点对于医疗安全尤为重要。现在越来越多的患者需要个体化给药，个体化给药方案的制定也是药学监护的切入点。本文通过对1例溃疡性结肠炎患者的整个治疗过程，对药物的选择、治疗、药物不良反应、用药教育等问题进行关注。并对患者提出相应的药学监护计划，为临床用药提供参考，不断在实践中积累临床经验，有助于临床药师与医师、护士和患者建立良好的关系。在这个过程中，我们不但能提高自身的专业知识水平，还可以使自己各项能力得到提高，使我院临床药学服务工作能够顺利的开展下去。

［1］张焕荣，张俊芳.溃疡性结肠炎的诊治进展.基层医学论坛，2012，16(19):2557-2558.

［2］叶任高，陆再英.内科学.人民卫生出版社，2004:407-411.