臂丛麻醉后臂丛神经功能恢复延迟1例

李云龙 付勇 王培真 贾雪梅

臂丛麻醉后臂丛神经功能恢复延迟1例

李云龙 付勇 王培真 贾雪梅

骨折手术; 臂丛麻醉; 臂丛神经功能恢复延迟

臂丛神经损伤是一种严重的周围神经损伤，损伤多为外力牵拉引起，外界因素或药物对臂丛神经的激惹亦为损伤的原因。临床表现为不同程度的上肢肌肉瘫痪或感觉障碍。其治疗与修复过程周期较长。现将1例臂丛麻醉后臂丛神经功能恢复延迟诊治过程做以下报道。

1 病例介绍

患者，男，51岁，体重72 kg，车祸后右前臂肿痛畸形30 min入院。神志清，痛苦面容，被动体位，一般情况可，心肺(－)，右前臂肿胀畸形，右桡骨近端体表投影处可触及骨折端及骨擦感，右侧肘关节、右侧腕关节及右手各手指主动活动正常，四肢肌力Ⅴ级，末梢循环良好。X线示右桡骨近端骨折。给予制动、抬高患肢处理，后期结合活血化瘀药物治疗。入院5 d后，患侧肢体肿胀明显消退，在臂丛麻醉下行右桡骨近端骨折切开复位内固定术。

患者入室后，行腋路臂丛神经阻滞麻醉，穿刺成功后，注入1%利多卡因+0.375%啰呱卡因混合液15 ml，退针至皮下，又注入局麻药3 ml，以阻滞肋间神经。臂丛麻醉成功后，选右桡骨近端前侧切口，行右桡骨近端骨折切开复位重建钢板内固定术。术中骨膜下剥离旋后肌用来保护骨间后神经，手术持续40 min，术中操作顺利，患者安返病房。

患者术后6 h，查体右肘关节屈伸障碍，右腕关节屈伸不能，右手各手指屈伸障碍，肌力0级，各手指指端痛觉正常，末梢循环好。给予0.9%氯化钠100 ml+地塞米松20 mg静脉滴注冲击治疗，弥可保0.5 mg肌肉注射隔日1次，抬高患肢，结合活血化瘀药物丹参等治疗。并给予患者心理辅导，鼓励患者主动配合治疗。术后24 h，上述症状无好转，遂给予石膏制动，置右肘关节与腕关节于功能位，继续活血化瘀与营养神经治疗。每日3次健侧上肢用力内收锻炼，以促进患侧神经功能恢复。每12 h观察患者症状1次。术后第8天，更换敷料时发现患者右肘关节、腕关节及各手指轻微活动。肌力Ⅱ+级。继续活血化瘀、营养神经及功能锻炼。患肢症状持续好转。术后第14天，拆除切口缝线及右上肢石膏，查体:右肘关节、腕关节及各手指屈伸灵活，肌力Ⅳ级。遂出院，嘱口服弥可保0.5 mg，3次/d，继续功能锻炼。术后3周，门诊随诊，上述关节屈伸活动自如，肌力Ⅴ级，停用弥可保。

2 讨论

臂丛神经由第5～8颈神经前支及第1胸神经前支一部分组成。臂丛自斜角肌间隙穿出，行于锁骨下动脉后上方，经锁骨后方进入腋窝，最后围绕腋动脉形成内侧束、外侧束及后束。分成六个分支。有下列情况之一，应考虑臂丛神经损伤存在:(1)上肢五大神经(腋、肌皮、正中、桡、尺神经)中，有任何两组的联合损伤(非同一平面的切割伤)。(2)手部三大神经(正中、桡、尺神经)中，任何一根合并肩关节或肘关节功能障碍(被动活动正常)。(3)手部三大神经(正中、桡、尺神经)中，任何一根合并前臂内侧皮神经损伤(非切割伤)。该患者尺神经、正中神经、桡神经和肌皮神经损伤符合臂丛神经损伤诊断。麻醉操作顺利，术后查体未见注射部位血肿，局麻药浓度不高，注射剂量不大，完成手术操作过程仅用40 min，止血带常规应用，且术中未显露骨间神经，可排除麻醉及手术操作过程中的因素。可能与患者臂丛神经对局麻药高度亲合，影响了神经纤维的冲动传导有关，这亦被患者的康复时间及过程所证明。

神经纤维如受到挤压缺血，如果症状较轻，一般都能恢复功能。不论是臂丛神经受刺激后的传导功能失调，还是臂丛纤维断裂伤，都应积极组织会诊，予以早日有效治疗。做好与患者沟通工作，消除患者疑虑，增加患者康复的信心与耐心。

在药物治疗方面，中药对神经的营养作用主要体现在补虚、活血化瘀、清热、化痰等治法中［1］。地塞米松具有抗炎、抗毒、抗休克和抗过敏作用，能增加红细胞、血红蛋白、血小板和纤维蛋白质，能扩展痉挛收缩的血管，稳定溶酶体膜，减轻神经组织的水肿和损伤。弥可保又名甲钴胺，是维生素B12的衍生物，它可促进神经肌肉内核酸、蛋白质和脂质的合成，从而修复损伤的神经组织，促进髓鞘形成和组织再生［2］。该患者采用中药活血化瘀，激素冲击疗法，弥可保等药物治疗，促进了神经功能的恢复。

在臂丛神经治疗过程中，一般来说，肩肘关节恢复较满意，手功能恢复差。运动训练早期主要是向心性按摩和适当的关键被动运动，当肌肉出现主动收缩时，开始进行生物反馈训练，当肌肉达到Ⅱ～Ⅲ级时，除继续进行生物反馈训练外，再给予主动运动为主，并在医务人员或健肢帮助下的助力运动。在此过程中，主动运动逐渐增加，逐步过渡到完全主动运动。早期指导患者进行适当的活动，可预防肌腱粘连，加快静脉和淋巴循环［3］。患者机体活动必须依靠健侧机体的配合，所以患者要每天3次健侧上肢的用力内收锻炼，以利于促进神经再生［4］。患者在医务人员指导下进行运动锻炼，对患者臂丛神经功能早日康复起到了重要作用。

［1］何波，段永壮，王增涛.周围神经损伤的诊治研究进展［J］.生物骨科材料与临床研究，2007，4(4):33－36.

［2］吴振丽.舒血宁联合弥可保治疗糖尿病周围神经病变疗效观察［J］.辽宁实用糖尿病杂志，2004，12(5):25.

［3］蒋卫国，唐建坤.手术治疗肱骨骨折并发桡神经损伤的临床疗效研究［J］.当代医学，2010，16(21):91.

［4］汪晓霜，丁芸芸，尹芳.经椎体前治疗臂丛神经损伤的护理［J］.中华现代护理杂志，2009，6(23):2.

10.3969/j.issn.1674 －4985.2012.04.100

236600安徽省太和县人民医院

李云龙

2011－12－15)

(本文编辑:连胜利)