吉兰-巴雷综合征颅神经受损的临床特点及启示意义

韩晓琛，戚晓昆，姚 生，段 枫，刘建国

吉兰-巴雷综合征颅神经受损的临床特点及启示意义

韩晓琛，戚晓昆，姚 生，段 枫，刘建国

目的 总结颅神经受累的吉兰-巴雷综合征(Guillain-Barre syndrome，GBS)的临床特点、辅助检查结果及疗效。方法 收集2005年1月1日－2011年12月31日收治的25例伴有颅神经受损的吉兰-巴雷综合征患者资料，结合文献进行分析。结果 25例中，颅神经单独受累者6例，脊神经和颅神经同时累及19例。脑脊液检查16例中，蛋白-细胞分离10例。电生理检查19例中，异常18例;其中运动神经潜伏期延长6例，波幅减低5例，神经传导速度减慢5例，运动单位电位减少或消失3例，F波减少或消失8例。急性期单独使用免疫球蛋白治疗11例，好转9例。糖皮质激素联合免疫球蛋白治疗9例，好转6例;1例出现严重呼吸肌受累而行呼吸机辅助呼吸，激素联合免疫球蛋白治疗病情仍进行性加重，后行血浆置换好转。单纯使用糖皮质激素治疗3例，好转2例。结论 吉兰-巴雷综合征颅神经受累以舌咽及迷走神经较为常见，其他如面神经、动眼神经和舌下神经也较易累及。颅神经可单独受累，也可与脊神经同时累及。确诊需依据临床、电生理及脑脊液检查。单独使用免疫球蛋白或激素联合免疫球蛋白治疗有一定疗效。

吉兰-巴雷综合征;颅神经;临床表现;电生理检查;治疗

吉兰-巴雷综合征(Guillain-Barre syndrome，GBS)是一类免疫介导的急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病。急性起病，2周左右达到高峰，主要表现为多发神经根及周围神经损害，自主神经也可受累。我科自2005年1月1日―2011年12月31日收治25例伴有颅神经受损的GBS患者，分析其临床特点、辅助检查结果及治疗方法，以提高GBS的诊断率和疗效。

1 资料和方法

1.1 临床资料 2005年1月1日－2011年12月31日收治25例颅神经受累的GBS患者，其中男性12例、女性13例，发病年龄8～82(38.84±18.42)岁。有明确前驱因素者17例，其中上呼吸道感染8例、腹泻6例、发热5例、疲劳1例、厌食及疱疹1例、中暑及脱水1例;无明确前驱因素者8例。前驱因素与神经系统症状间隔平均时间为7.8 d。

1.2 辅助检查及治疗 在25例中，发病3周内行脑脊液检查16例，电生理检查19例。治疗方法除常规治疗以外，加用神经营养药物及B族维生素;急性期患者单独使用免疫球蛋白治疗者11例，糖皮质激素联合免疫球蛋白治疗9例，单纯使用糖皮质激素治疗3例。

2 结果

2.1 临床表现 首次发病24例，复发病例1例。多为散发，四季均有发病。25例中，存在不同程度的肌力减退者19例;其中，四肢均受累者18例，左右非对称性肌力减退者4例，近端肢体受累为主者5例;其中，远端较重者3例。肢体麻木者11例，四肢疼痛者5例。无明显肌无力者6例，其中3例存在腱反射减弱。伴自主神经功能紊乱者5例;其中，表现为心悸多汗1例，一过性排尿困难者2例，尿便失禁者1例，无泪、无汗及便秘者1例。

2.2 颅神经受累 25例中，眼外肌麻痹9例，其中眼睑下垂5例(双侧4例)、复视5例、眼球活动受限1例;视力减退1例;脸部痛觉过敏1例，咀嚼无力2例;面肌抽搐1例，额纹、眼裂、鼻唇沟变浅6例;味觉减退2例，吞咽困难及呛咳13例，咽反射减弱或消失8例，伸舌偏斜7例，声音嘶哑2例，声音低沉2例，构音障碍2例;转头耸肩无力2例;单侧软腭抬举乏力、悬雍垂偏斜1例，舌肌纤颤2例，舌笨拙1例。

颅神经单独受累6例;其中动眼神经2例，多颅神经受累4例。颅神经和脊神经同时累及者19例;其中，由下肢渐发展至上肢及颅神经者8例，四肢及颅神经同时累及者6例，由上肢发展至下肢及颅神经者4例，直接由左上肢累及颅神经者1例。

2.3 辅助检查结果 脑脊液检查16例，其中压力增高1例(220 mmH2O)，蛋白细胞分离10例。电生理检查19例;其中，运动神经潜伏期延长6例，波幅减低5例，神经传导速度减慢5例，运动单位电位减少或消失3例，F波减少或消失8例。

2.4 治疗效果 单独使用免疫球蛋白治疗11例中，好转9例，好转率81.81%。糖皮质激素联合免疫球蛋白治疗9例中，好转6例，好转率75%;1例出现严重呼吸肌受累而行呼吸机辅助呼吸，激素联合免疫球蛋白治疗病情仍进行性加重后，后行血浆置换病情好转。单纯使用糖皮质激素治疗3例中，好转2例。

3 讨论

吉兰-巴雷综合征是以周围神经、神经根髓鞘脱失及小血管周围淋巴细胞和巨噬细胞炎性反应为病理特点的自身免疫性疾病。临床上脊神经和自主神经均可累及，同时也可以累及颅神经。这些神经即可单独累及，又可同时受累，依据其累及神经和部位的不同临床分为多种亚型［1］。由于累及神经的不同，其临床表现和预后差别较大。

3.1 颅神经受累的鉴别诊断 通过对颅神经受累的GBS患者分析发现，周围神经合并颅神经损害多见，而单纯颅神经受累少见。以颅神经受累为主要临床症状的神经系统疾病较多，例如眼肌型重症肌无力、颅内肿瘤、Fisher's综合征、莱姆病、多颅神经炎、脑干病变等，需要在临床诊断时行相应检查进行鉴别。颅神经受损的GBS患者，发病以青年人多见，多为散发，大多数患者病前有前驱因素，尤以上呼吸道感染及腹泻最为常见，其他如发热、疲劳、脱水等也可诱发本病的发生;前驱因素与神经系统症状间隔平均时间为7.8 d，与文献报道基本一致［2］。8例患者未发现明确前驱因素。因此，以单独颅神经症状出现的青年患者，不管是否出现前驱症状，都需要考虑GBS的可能。

3.2 GBS颅神经受损的特点 颅神经受累主要以运动神经为主，舌咽及迷走神经累及较为常见，其他受累颅神经依次为面神经、动眼神经、舌下神经、三叉神经、副神经、外展神经和滑车神经。临床上表现为相应颅神经受累的症状和体征，主要表现为吞咽和构音障碍、周围性面瘫、复视、伸舌障碍等，且多为对称性。在仅有颅神经受累的患者中以多颅神经受累多见，而单颅神经受累以动眼神经为主。研究发现所有颅神经均含有GQ1b的神经节苷脂成分，而神经节苷脂的GQ1b又是GBS患者眼肌麻痹的主要

靶蛋白［3］，因此抗GQ1b IgG抗体在GBS患者颅神经受损病理生理过程中发挥着重要作用［4］。在颅神经和脊神经同时累及的患者中，以双下肢渐发展至双上肢及颅神经者多见，四肢及颅神经同时累及次之。双侧对称性肢体无力起病多见，与文献报道类似［5］。自主神经系统受累的表现为排尿困难、心悸、排汗异常、口干无泪及便秘。

3.3 GBS颅神经受损辅助检查特点 本组中有16例行脑脊液检查，10例(62.5%)脑脊液可见到蛋白-细胞分离现象，6例未发现此现象，分析原因可能与腰穿时间过早、神经根损害程度以及病程长短有关。GBS通常于发病2～15 d脑脊液蛋白升高，4～5周达到高峰［2］，因此通过临床和电生理明确诊断的患者不必再行脑脊液检查。神经电生理检查同样是诊断GBS的重要依据，如电生理检查远端运动神经传导潜伏期延长、传导速度减慢、F波异常、传导阻滞、异常波形离散等，则高度提示存在GBS可能［1］。本组19例行电生理检查的患者中，18例(94.7%)出现神经异常传导，说明神经电生理检查在GBS诊断中有很高的敏感性。与无颅神经累及的GBS相比，此类患者的脑脊液检查和神经电生理检查无特异性，但对于GBS的诊断至关重要。因此，出现颅神经症状的患者，尽早行脑脊液检查和神经电生理检查，对于早期诊断GBS尤为重要。

3.4 GBS颅神经受损的治疗 颅神经累及的GBS无特殊治疗方法，GBS治疗的常规方法对于此组患者都适用。GBS患者多在2～4周病情进展达到高峰，经过积极治疗后仍有10%～20%的患者遗留运动功能障碍，4%～15%患者在发病1年内死亡［6］。因此，及时药物治疗辅以功能康复对于GBS患者是非常必要的。除常规治疗外，血浆置换应在症状出现4周内进行。本组1例行血浆置换治疗效果良好。免疫球蛋白具有免疫替代和免疫调节双重作用，是国内外GBS指南均推荐的首选药物。单纯激素治疗对于GBS是无效的［7］，可能是由于激素对于抗GQ1b IgG抗体及并发的补体激活效果较弱，也可能激素阻碍巨噬细胞清除髓磷脂碎片，从而影响髓鞘再生［8］。本组3例患者由于条件所限未使用免疫球蛋白治疗而单独使用激素治疗，好转2例，考虑与疾病的发展早期及病情相对较轻有关。但与单独使用免疫球蛋白治疗相比，激素联合免疫球蛋白治疗，可以促进症状的恢复，此观点尚未得到一致认可，可能与相关的预后系数校正有关［9-10］。本组患者单独使用免疫球蛋白或激素联合免疫球蛋白治疗共20例，好转15例。因样本较小，尚难得出GBS颅神经受损以舌咽、迷走神经多见的结论。综上所述，颅神经累及的GBS应首先考虑使用免疫球蛋白或激素联合免疫球蛋白治疗。研究证实，感染诱导的异常免疫反应导致外周神经系统损伤是GBS的重要发病机制［8］。免疫球蛋白调节体液免疫，抑制自身抗体的产生;通过抑制自身抗体，进而减轻补体介导的损害。免疫球蛋白还可以阻断Fc-γ受体的黏附，阻止巨噬细胞的吞噬性损伤［4］。

在临床工作中，对于无明确原因出现的单或多颅神经损害表现，伴或不伴有肢体感觉、运动障碍，应想到GBS的可能性，尽早完善腰穿、肌电图等相关检查以明确诊断。由于该病可累及肋间神经引起呼吸肌麻痹，出现呼吸衰竭等严重并发症，故应密切注意呼吸功能及心脏功能的变化。

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Clinical features of Guillain-Barre syndrome with cranial nerve involved in 25 patients

HAN Xiao-chen，QI Xiao-kun，YAO Sheng，DUAN Feng，LIU Jian-guo
(Department of Neurology，Navy General Hospital，Beijing 100048，China)

ObjectiveTo summarize the clinical features，electrophysiological changes and prognosis of Guillain-Barre syndrome(GBS)．MethodsTwenty five GBS patients involved cranial nerves，were selected from 55 treated GBS patients from January 2005 to December 2011．We analyzed the clinical，electrophysiological features and treatment of GBS patients，combining to the literature．ResultsIn 25 patients，6 cases involved only cranial nerve，and 19 cases involved both spinal nerves and cranial nerves．Sixteen patients were subjected to cerebrospinal fluid examination，of which 10 patients had albumino-cytolgoic dissociation．Nineteen patients were subjected to electrophysiological examination，of which 18 patients abnormal，prolonged distal latencies of nerve conduction in 6 patients，reduction of amplitude in 5 patients，slowing motor conduction velocities in 5 patients，reduction of motor unit potential in 3 patients，detention in F-wave latency in 8 patients．Eleven patients were given immunoglobulin treatment during the acute phase，of which 9 had improvement．Eight patients were given both immunoglobulin and hormone，of which 6 had improvement．Three patients were given hormone only，of which 2 had improvement．One case with severe respiratory muscle involved used mechanical ventilation．The condition was still progressive although both immunoglobulin and hormone were given combined．While after plasmapheresis，the condition improved．Two patients discharged voluntarily．ConclusionIt is common in GBS patients involved the cranial nerves，such as the glossopharyngeal nerve and vagus nerve．Otherwise，facial nerve，oculomotor nerve and hypoglossal nerve were involved easily．Cranial nerve may be involved solely，and could be involved with spinal nerve simultaneously．It is helpful with clinical manifestation electrophysiological and cerebrospinal fluid examination in the diagnosis of GBS．Combined application of immunoglobulin and hormone would achieve satisfactory effect，as well as immunoglobulin alone．

Guillain-Barre syndrome;Cranial nerve;Clinical manifestation;Electrophysiology check;Treatment

R747.8

B

2095-3097(2012)01-0038-03

10.3969/j.issn.2095-3097.2012.01.010

首都医学发展科研基金资助项目(2009-3084)

100048北京，海军总医院神经内科(韩晓琛，戚晓昆，姚 生，段 枫，刘建国)

姚 生，E-mail:ys9188@sohu.com

2012-07-19 本文编辑:徐海琴)