疗养院护理文书常见问题与应对措施

丁丽群 张荷 宋海燕

(南京军区杭州疗养院海勤疗养区，310002)

五项护理质量管理体系包括疗区质量管理、疗区基础护理、疗区护理书写质量、疗区消毒隔离、疗区急救毒麻药品和抢救器材。加强护理文书质控环节，保证护理文书书写质量，使护理文书质量持续稳步提高。本文总结了2010-07—2011-07的疗养院护理交班报告、健康教育评价表中存在的问题，针对原因提出整改措施。

1 常见问题

1.1 交班报告 交班报告中存在的问题有代签名、漏签名；入院诊断与出院诊断书写不一致：如霍奇金淋巴瘤与何杰金淋巴瘤是同一种疾病，在交班报告中必须前后一致，体现医学的严谨性；转床床号书写错误，如3床搬至3床；眉栏中漏填入院、出院人数或者人数统计错误；特殊交班内容格式错误如明晨抽血人数、做B超人数漏写、错写，床号顺序颠倒，项目错误；书写字迹潦草，无法辨认，导致给接班人员带来不便。因疗养员入院高峰，护士不能及时详细询问病情，在写交班时只能机械性地摘抄医生的疗程记录。

1.2 健康教育评价表 健康教育评价表存在的问题有缺少眉栏，填写不完整；在疗养员入院高峰时护士所做的入院介绍，规章制度介绍，高血压、冠心病、糖尿病等保健常识以及口服药知识宣教没有即时在表格中体现，导致教育内容缺少；医生开了口服药，开了检查项目，责任护士没有及时做好宣教，导致评价不及时，到疗养员出院了还是处于入院教育阶段；转床没有体现：疗养员在疗养期间转床，责任护士未标注，导致寻找困难；教育日期与医嘱日期不同步：在医嘱前面宣教、后面宣教都有出现，还有就是做了宣教但是缺少疗养员签名或者护士签名。健康教育日期格式错误：如首次填写格式为2011-7-20，下个星期格式应为7-27，但有些护士往往把下个星期的格式写成2011-7-27，导致填写日期格式不规范。

2 应对措施

2.1 加强责任意识，提高自身素质 科室文书管理不仅需要完善的质量控制体系，还要依赖全体护理人员的质量意识和在质控环节上的自我管理[1]。在实际工作中总有个别护士责任心不强，对护理文书书写不够重视。对此科室定期进行相关的规章制度学习，提高护士对护理文书重要性的认识，让每一位护士都有较强的职业道德素质，树立干一行爱一行的信念。建立奖惩制度，充分激发护士们的工作热情，不断完善、总结护理质量标准，切实保障各种制度的落实，促使护理文书质量不断提高。

2.2 加强理论学习，提高业务水平 据调查：有大部分的护士在校期间没有经过正规护理文书书写培训[2]。科室应不定期对护士进行护理文书书写的培训，每次培训要求每位护士必须参加，认真听取其他科室的做法，吸取精华，尽可能减少护理记录缺陷，以杜绝医疗质量差错和纠纷[3]。在遇到问题时，对容易出错的项目一一讲解，并且对普遍性的问题组织大家进行讨论：为什么会书写错误？在什么情况下容易出错？出错后会造成什么样的影响？怎么样整改比较妥当？在实际工作中注意言传身教，对记录不完整、不规范或表达能力差的护士要做好传、帮、带、教的工作，让其潜能得到很好的发挥，全面提高护理文书书写的能力。

2.3 加大检查力度，发挥三级质控的作用 ①专人负责：每天早交班后对相应的文书进行检查，核对无误后专柜保管。②护士长查：护士长每周检查一次，发现问题反馈到专人，专人反馈到个人，及时解决。③护理办查：每月初质控护士上交上个月的护理文书，护理办如有问题降级反馈，对共性的错误、争议的问题及时提出，及时规范化，提高护理文书质量。每月召开护士长会，进行护理质量分析，对护理文书书写质量检查结果进行分析总结，使文书更标准化、规范化，符合护理文书规范。

2.4 统一规范文书模板 由上级护理部统一护理文书规范，形成指引式陈述，既减轻了护士的书写负担，又可使检查者一目了然。文书模板下发至各个疗养科室，定期组织学习，统一位置摆放，遇到疑问之处方便护士们及时取阅，减少差错的发生。

2.5 加强医护沟通，防患于未然 在遇到有疑问、问题时，以实事求是的态度多主动询问细节，并且与医生共同核对，避免医护记录不一致。

[1]杨志敏，何红燕.授权科室成员质量控制对护理质量的影响[J].护理学杂志，2006，21(4)：57-59.

[2]廖蜀宜.临床护士对护理记录的认知状况调查[J].护理研究，2002，16(11)：641-642.

[3]陈敏，田耘，袁梅，等.特别护理记录缺陷原因分析及对策[J].护士进修杂志，2006，21(12)：1089.