SPECT/CT脑脊液断层显像定位隐匿性脑脊液鼻漏的临床意义及注意事项

郝珊瑚 张国旭 王治国 张彤

(沈阳军区总医院核医学科，110016)

脑脊液鼻漏(cerebrospinal fluid rhinorrhea)是由于各种原因造成的颅内外沟通，脑脊液外溢的现象。分为外伤性及非外伤性，以外伤性较常见，约占90%[1]。一般诊断并不困难，根据病史及一些生化指标即可诊断[2]。准确的漏口定位是治疗成功的关键。可有时对于一些隐匿性病灶，由于漏口位置较小，颅底结构复杂及部分容积效应，CT及MRI等影像学手段定位较难[3]，给临床手术治疗带来困难，所以精确地定位对于此类患者至关重要。本文研究目的在于采用SPECT/CT融合显像定位隐匿性脑脊液鼻漏位置，为临床手术治疗提供依据，并对检查过程中常见的影响显像成功的因素加以分析。

1 资料与方法

1.1 临床资料 30例脑脊液鼻漏患者均系住院病人，男19例，女11例；年龄16～65岁，平均年龄42.9岁。经保守治疗无效，高分辨CT及MRI诊断漏口部位不明确。主要表现为流清涕，21例伴发头痛，2例伴发颅内感染。根据病史及检查所见，诊断颅脑外伤所致脑脊液鼻漏18例，开颅术后所致脑脊液鼻漏9例，自发性脑脊液鼻漏3例。同期均行经鼻修补术或经颅修补术。

1.2 给药方法 在无菌条件下，按常规腰穿方法由神经外科医师进行腰穿后，将穿刺针头连接盛有111～148 MBq(3～4 mCi)99m锝标记的二乙三胺五醋酸(99mTc-DTPA)的注射器(由中国原子能研究所提供)，缓慢抽吸脑脊液以稀释显像剂至1.0 mL左右，再缓慢注入蛛网膜下腔，迅速拔针包扎固定，注药后嘱患者平卧至少3 h。

1.3 显像方法 于注药后3 h显像，采用美国GE公司生产的VG Hawkeye SPECT/CT仪，行ECT/CT断层融合显像，配低能高分辨平行孔准直器，患者体位以能够使脑脊液刚好流出又不至于使患者产生低颅压为准。一般情况下为头斜位，双探头，每个探头采集180°，共360°，3°/帧，30 s/帧，共60帧，放大倍数1.25，矩阵128×128。定位CT 140 kV，2.5 mA，扫描速度为10 mm/s。将所有数据传至后台处理器，进行图像处理及图像融合显像。同时在患者两侧鼻道分别填入棉拭，棉拭的大小尽可能一致。视脑脊液漏出的量，于检查后取出棉拭，用γ闪烁计数器分别测定其放射性计数(cpm)。

2 结果

首先对鼻道内棉拭行放射性测定，了解棉拭漏出液中有无核素显影，以进一步明确诊断。图像经核医学科医师集体阅片，观察放射性核素分布情况，同时行CT定位，帮助确定漏口位置。本组30例病人99mTc-DTPA核素脑池显像中发现颅底至鼻部有异常放射性浓聚影28例，分别位于筛窦16例、蝶窦10例、额窦2例，2例因在显像过程中无明显外漏脑脊液而呈阴性表现。其中24例手术证实漏口与核素脑池显像定位诊断完全一致。本组99mTc-DTPA脑池显像诊断脑脊液鼻漏的灵敏度和定位准确率分别为93.3%(28/30)和85.7%(24/28)。

3 讨论

脑脊液鼻漏是脑脊液经颅前窝底、颅中窝底或其他部位的先天性或外伤性骨质缺损、破裂处或变薄处进入鼻腔[4]。其主要危险是继发性颅内感染或低颅压，通常由外伤、术后及肿瘤破坏等所致，其中外伤是最常见的病因[5]。临床诊断并不复杂，但治疗存在一定的难度，主要是漏点的定位，尤其在一些隐匿性病例中，由于颅底的结构复杂，普通X线分辨率低，往往难以显示漏口，即使是高分辨率CT、MRI在实际工作中也会漏诊或增加假阳性的可能[6]，成为隐匿性病例诊断的难点。

SPECT核素脑池显像诊断和定位脑脊液鼻漏是利用脑脊液循环过程在颅腔中的密闭性而进行的，如果颅腔存在漏口，则可引起脑脊液外漏。显像剂随同脑脊液流动到达漏口部位，图像上可显示出颅底至鼻腔有异常放射性浓聚，以此获得脑脊液鼻漏的诊断和对漏口定位。但由于其自身存在的局限性，对漏口定位的精确诊断尚不够理想。

随着影像技术的发展，SPECT/CT的出现弥补了单纯SPECT的不足，SPECT断层显像及三维重建发现漏口的同时进行CT融合断层显像，克服了重叠影像及结构显示不清的问题，对漏口达到了精确诊断的目的。不仅对于漏口位置，而且对整个脑脊液外漏的通道进行全程显示，使诊断更加明确。尤其对于多个漏口同时存在更显示了其独特的优越性。

SPECT/CT检查过程中应注意的事项：①检查体位。核素脑池显像在笔者看来没有固定的体位，重要的在于能够使脑脊液刚好流出又不至于使患者产生人为低颅压的危害，一般情况下为头斜位，检查时无脑脊液流出显然我们会得到假阴性的结果，可大量的脑脊液流出又会使患者受到低颅压的危害，甚至发生休克、脑疝等严重并发症。在检查床上保持头斜位20 min并不是一件容易的事，这就要求一个较好的固定体位。②体位固定。在SPECT的设备中并无我们所要求的固定装置，我科利用一些小棉垫分别放置于患者头部的两侧(数量及高度视脑脊液流出量而定，两侧不一定对称)固定头部位置，压实棉垫，并使流出的脑脊液不会影响到显像质量为准。检查过程中患者不可以有任何体位的变动，以防影响漏道的准确性及影响图像的融合。③注射药量。这在以前是不被关注的问题，但随着我科对此项检查的深入了解，发现药量偏高会产生放射性分布外溢的情况，尤其在漏口较小时，可能会遮掩漏道、漏口而使图像呈现假阴性的结果，影响对图像的判断。一般药量以3～4 mCi为宜。

综上，SPECT/CT核素脑池断层显像是诊断隐匿性脑脊液鼻漏灵敏度高且经济简便的检查手段，有助于漏口的准确定位，指导外科手术。检查过程中应注意体位及其固定，掌握药物剂量，以免出现偏差。

[1]庄惠文，文卫平，李健，等.外伤性迟发性脑脊液鼻漏的诊断和治疗[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2010，45(3)：190-192.

[2]Kruszewski W，Kruszewska K，Mantur M.Cerebrospinal rhinorrhea-etiology，clinical signs and laboratory diagnosis[J].Pol Merkur Lekarski，2006，20(118)：471-474.

[3]李小兰.脑脊液鼻漏21例CT诊断分析[J].中国误诊学杂志，2010，10(4)：954-955.

[4]朱江涛，龚建平，朱建兵，等.脑脊液鼻漏的CT检查技术(附6例分析)[J].苏州大学学报：医学版，2007，27(3)：463-464.

[5]David W，Kennedy AL.Disease of the sinuses diagnosis and management[M].London：London Hamilton，2001：335-340.