浅谈实习医生临床思维能力的培养

李建忠，吴梦茹

（1.陕西中医学院第二附属医院，陕西咸阳 712000；2.西安交通大学医学院第一附属医院，陕西西安 710061）

浅谈实习医生临床思维能力的培养

李建忠1，吴梦茹2

（1.陕西中医学院第二附属医院，陕西咸阳 712000；2.西安交通大学医学院第一附属医院，陕西西安 710061）

临床思维是实施临床决策的前提，是对疾病表现与其本质之间的有机联系的探寻，是临床医生必须具备的能力。医学生进入临床实习后，常会因临床思维的不足带来诊疗工作的因惑。作者从临床思维的培养时期、基础与前提、程序和方法、原则和要点作以叙述，实习医生对此学习、反复实践和体会，形成临床问题思考活动的定势，定格于脑中，临床思维就会自然地被用于认识、分析患者的临床资料，进行疾病的诊疗判断和决策。

实习医生；临床思维；临床实习

医学生进入临床实习阶段，面对患者的疾病诊断，常会有举棋不定、难以下结论的情况。因为问诊、查体、辅助检查结果，有些支持临床诊断，有些与临床诊断有不相符合之处；在临床病例讨论时，参加讨论的人员，面对同一患者或同一“病历”，有时会有不同的诊治意见，即使是学历、资历、职称相同的讨论者，有时也可意见分歧。这些情况表明疾病临床表现的复杂性，临床诊断难以轻而易取，也表明对临床资料的综合归纳、推理分析方面存在不足和差异。疾病的诊断不是简单的对号入座，而是要对所获得的临床资料及其与疾病的关系进行逻辑推理，将疾病的一般规律用以判断特定个体所患疾病的性质时，需要科学的临床思维。临床思维是逻辑思维在临床诊疗中的应用，是临床医生通过临床资料认识疾病的本质，进行疾病诊断的工具，是临床医生必须具备的能力，科学的临床决策源于正确的临床思维［1］，临床思维对临床实践具有指导意义，对实习医生临床思维能力的培养是临床工作的需要，在临床教学中应予足够重视。

1 实习是医生临床思维能力培养和形成的良好时期

在以往的临床教学中，关于临床思维的内容常常是在临床理论和实践教学时分散提及，尽管近年有些课本有了关于临床思维的章节，教学过程多无明确安排。但是医学生进入临床实习，每日都要进行诊疗工作，面临真实、具体的临床问题。对这些问题的解决需要正确的思维、分析和决策，其核心是思维［2］。对临床思维的实际需求会激发实习生学习相关知识的兴趣，这时进行相关内容的教学会收到事半功倍的效果。显然，实习阶段是实习医生临床思维能力培养和形成的良好时期，在临床实习期间，带教教师应进行临床思维相关知识讲授，通过临床实践启发、引导，使医学实习生边学、边干、边想，不断提高临床思维水平和运用临床思维的能力，作好临床诊疗工作，尽早惠及患者健康。

2 临床思维的基础和前提

正确的临床思维需要临床医生应具备的三大基本功的铺垫，更需要相关理论、知识、技能的支撑。所以医学实习生在临床实习过程中应反复实践，不断提高，以期作到问诊“真实可信、详尽无遗，不漏掉一个症状”，体检“手法娴熟、准确无误，不检错一个体征，病历书写“内容真实、格式规范，文笔流畅，用语恰当，字迹清楚，签名可辨”，应为上好文章一篇；要坚持不懈地学习基本与专业理论、知识、技能，坚忍不拔地学习并掌握一门外国语。不断夯实临床医生的理论功底，并使其深厚、渊博，与时俱进；要熟练掌握常见病临床表现和鉴别诊断，牢记国际和国内权威医学机构发布的常见病和多发病临床诊断的金标准；敢于解剖自己，善于学习他人，从总结自己和他人哪怕是一次误诊和／或漏诊的经验教训中，学习科学的临床思维，不断提高诊疗技术水平。

3 临床思维的程序和方法

为了医学生进入临床实习后，使理性的抽象思维尽快与临床诊疗工作相结合，临床思维可按程序实施。①通过病史询问、体格检查和辅助检查，收集病人患病的全部临床资料（病人的和疾病的）；②将病人的全部临床资料经过分析和归纳、推理和判断，提出病人的一组主要临床表现；③根据病人的主要临床表现，结合临床医生已有的知识和经验，运用类比的方法，提出2-3个可能性最大的临床臆断，并按可能性由大到小顺序排列。再将支持临床臆断的病人的有关主要临床表现，分列在各有关临床臆断之后；④依据临床臆断，找出与其对应的疾病临床诊断的标准；⑤将临床臆断的主要临床表现与疾病临床诊断的标准一一对照，根据二者吻合点之多寡，将临床臆断重新排序；⑥与临床诊断标准吻合点最多的臆断，可能就是病人的初步诊断，而其他臆断，需按照临床鉴别诊断的思路一一予以排除；⑦将初步诊断再与该病临床诊断标准中的主要特点，再次一一对照分析，如完全吻合，无懈可击，则可作为该病人的入院诊断；⑧此后，在边观察（补充问诊、补充体检和补充辅助检查）、边治疗和边思索中，注意有无新的诊断线索发现。如无，则支持原入院诊断；如有新的诊断线索发现，而该线索支持原入院诊断，则入院诊断更准确无疑。如新的诊断线索不支持原入院诊断，则要重新考虑新的临床臆断，然后再按上述程序，建立新的初步诊断和入院诊断。前述临床思维的程序和方法，避开了临床逻辑思维的抽象名词概念，具有一定的可操作性。

4 临床思维的原则和要点

坚持用一种疾病解释多种临床表现的一元化疾病的诊断原则。在临床工作中，就一个病人而言，同时存在多种关联性不大的疾病的可能性较小。因此，临床医生面对病人的多种临床表现时，尽可能地用一种疾病去解释病人的全部临床表现，如一种主要疾病的表现和其并发症的表现。当然如用一种疾病不能概括时，就要考虑几种疾病同时存在的可能，如一种主要疾病的临床表现和合并症的临床表现。

坚持用最新的发病率和疾病谱观点选择疾病的诊断原则。在病人复杂的临床表现面前，临床医生面临几种疾病可能同时存在的情况下，应首先考虑常见病、多发病的诊断，再考虑当地流行和发生的传染病、地方病的诊断，最后是罕见病、新病种的诊断。这种疾病诊断的选择原则，即符合日常临床工作的实际，也符合概率论的原理，有着数学和逻辑学的依据。

建立临床诊断时，要坚持先器质性疾病，后功能性疾病的诊断原则。临床工作中坚持这一原则，能较好的把握器质性疾病的诊疗时机。当然，当器质性疾病和功能性疾病同时存在时，也要优先考虑器质性疾病、再考虑功能性疾病的诊断，这样不会延误器质性疾病的治疗，也不会造成严重的后果，根据临床表现，如要考虑功能性疾病的诊断，那也必须在排除器质性疾病之后方可建立。

坚持优先考虑可治性疾病，再考虑不可治疾病的诊断原则。如果病人的临床表现集中在一个可治性疾病与另一个不可治疾病的诊断选择时，一定要优先选择可治性疾病、再考虑不可治疾病的诊断，如此考虑是为了最大限度地减少诊断过程的迁延，减轻病人的痛苦和经济负担，同时也避免将可治性疾病拖延成不可治疾病，造成难以挽回的损失和遗憾。

伟大的微生物学家、法国著名学者巴斯德先生曾经讲过这样一句话：“当事实不逼着你承认的时候，而不加以怀疑，那常常是错误的。”这句话是就先生所从事的微生物实验研究而言的。但是笔者以为，将大师的这句话运用到诊断学领域，也是非常合适的。因为，临床诊断的建立，不是押宝。临床证据才是建立正确临床诊断的唯一依据。

临床医生用上述临床思维程序和临床思维原则为病人建立起诊断后，不妨借用巴斯德先生的那句至理名言再衡量和判断一下：是否有足够的事实逼着你下那个诊断。如果是，那你的诊断无疑将是正确的；如果非，那你的诊断很可能是错误的。

［1］胡 胜，黄海龙，熊利泽.麻醉急诊值班医生如何培养正确的临床思维［J］.西北医学教育，2011，19（6）：1288-1290.

［2］张蕴璟，李桂林，马淑琴，等.关于医学实习生临床能力培养的思考［J］.西北医学教育，2011，19（6）：1294-1297.

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