耳鼻咽喉头颈外科门诊开展临床见习教学的体会

林 颖，查定军，卢连军，邱建华，陈 阳

（第四军医大学附属西京医院耳鼻咽喉头颈外科，陕西西安 710032）

耳鼻咽喉头颈外科门诊开展临床见习教学的体会

林 颖，查定军，卢连军，邱建华，陈 阳

（第四军医大学附属西京医院耳鼻咽喉头颈外科，陕西西安 710032）

门诊见习是耳鼻咽喉头颈科临床见习教学的重要环节，是建立在门诊临床工作基础上的教学。本文通过总结在门诊见习教学中，抓住门诊工作特点，合理运用多种教学方法，以学生为主体，培养学生理论联系实际、分析问题和解决问题的能力，取得了良好的效果。

教学方法；耳鼻咽喉头颈外科学；临床见习

耳鼻咽喉头颈外科是一门专业性和实践性很强的学科，其解剖复杂，有些内容比较抽象。新理论、新技术、新业务发展快，学生学习时普遍感到困难。因此，需要教师在带教过程中能根据耳鼻咽喉头颈外科的特点，积极、灵活地把握实习带教过程，把带教融入相对繁忙的临床工作。由于近年来医学生招生人数增加、医患关系紧张，使临床见习面临着学生人数多、患者维权意识增强、患者不配合、影响工作量等诸多问题，加之课时和病源有限，如何克服困难，在较短的时间内，引导学生由理论到实践并取得良好的教学效果，已成为临床见习教学急需解决的问题。笔者在门诊工作期间，组织本科见习生的教学工作，以下谈几点教学体会。

1 耳鼻咽喉头颈科门诊见习教学的特点

见习最基本的要求是熟悉常见病、多发病和学习临床科学思维并开拓学生的视野。耳鼻咽喉头颈科病种繁多，常见病“四炎一聋”——即鼻炎、咽炎、喉炎、中耳炎、耳聋。“四炎一聋”的患者主要在门诊接受诊治，因此门诊为医学生的临床见习提供了大量的学习机会。门诊见习过程中，学生可进行病史询问、专科检查、门诊病历书写，与病房见习相比，学生可获得更多的实践机会。学生直接参与接触门诊患者，促使其应用以往所学的知识进行分析判断，思考诊疗方案，锻炼学生的临床思维。在与患者的直接接触中，学生开始学习与患者沟通，体验到做医生的感觉。耳鼻咽喉头颈科专科检查项目众多，书本的文字介绍枯燥复杂难以理解，各种听力检查、鼻内镜检查、喉镜检查、前庭功能检查等在门诊则可以直接的呈现，学生很容易获得直观新鲜的体验。因此，耳鼻咽喉头颈科门诊见习历来被学生所喜爱，在对每批学生见习结束的调查中，90%以上的学生均表示门诊见习收获最大。

另一方面，耳鼻咽喉头颈科门诊教学也常常受到一些不利因素的影响，甚至见习教学计划的实施和见习教学质量也受到影响，如：①近年来，医患关系紧张，越来越多患者和家属以自主权和隐私权为由拒绝教学，造成教学病例不足。②由于耳鼻咽喉部位结构深在，传统的检查方法视野窄、景深小、光线差，仅操作者一人能观察到，学生容易丧失兴趣。③门诊患者流动性大，患者停留时间短，使学生难以追踪观察患者的诊疗结果，形成完整认识。④门诊工作节奏快，教师需兼顾医疗和教学，往往无暇对病例做详细全面分析。

2 耳鼻咽喉头颈科门诊见习教学体会

2.1 努力争取患者的合作

患者的合作是临床教学的基础，是学生进一步认识疾病和锻炼临床技能的先决条件。教师和学生均应努力与患者建立良好关系，争取患者的合作。①应尊重患者的愿望和要求。患者因病求医，希望得到正确的诊治是患者的第一愿望。门诊见习教学中应树立以患者为中心的思想，将为患者诊治疾病放在首位，边诊疗边教学，甚至先诊疗后教学。在医疗活动基础上开展教学活动，才能取得患者对教学的理解和支持。②教师要教育和帮助学生争取患者的信任。患者对学生不信任是其不配合教学的主要原因。教师要教育学生转变观念，将自己看作见习医生，积极主动地参与患者的诊治。面对患者，要保持严肃、认真的态度，不嬉笑，也不胆怯，要充满自信，学会应用自己掌握的医学知识向患者释疑，增加与患者之间的沟通。检查过程中，应时刻注意人文关怀。③可采取优惠措施，适当优先对教学病例的诊治，以吸引部分患者参与教学。④将见习学员划分为2-3人的小组，分配在诊室、内镜检查室、手术治疗室等，有计划地分批跟随门诊医师进行诊疗，减少每位带教教师的指导学生人数，可使患者易于接受学生，也使学生获得更多的临床操作机会。

2.2 放手不放眼地进行教学

病史询问、专科检查、门诊病历书写是临床基本技能，是见习学生渴望掌握的内容，教师应为学生提供更多的实践机会。教师在见习过程中的指导，既要保证学生学到知识，又要监控学生的学习质量。门诊见习带教教师应“放手”让每个学生亲自问病史、额镜检查、独立书写门诊病例，与此同时，要以足够的耐心对学生进行指导，做到“放手不放眼”，细心地观察学生存在的问题，及时纠正错误，使学生在临床实践中逐步提高。

2.3 因材施教

教师应注意收集门诊病例信息，观察学生的性格特征，要因“材”施教，即根据不同性质的教学内容采用不同的教学方法，不同难易程度的教学内容采取不同的教学方法。也要因“才”施教，即根据不同的学生对教学内容进行一定的调整并采用不同的教学方法。对急诊患者，如鼻出血、颈部开放性外伤的患者，病情危重，应在积极抢救的同时，由带教教师集中示教，不宜由学生动手操作。一些易于掌握的疾病，如慢性扁桃体炎，可先由学生见习，再由学生总结，最后由教师补充和指导。有些疾病，如梅尼埃病，学生的知识点模糊不清，应由教师做讲解和分析。性格内向的学生，要多鼓励并创造机会使其与患者接触，锻炼其临床基本技能；过于自信的学生，教师应注意监督和指导，不能掉以轻心。

2.4 门诊见习教学系统化

耳鼻咽喉头颈科门诊见习时间短，往往只能观察到患者在某个时间段的临床表现，无法系统地对患者追踪观察。教师可有目的地选择处于疾病不同阶段的病例进行总结分析，弥补这方面的不足。比如先天性耳聋病因复杂，不易诊治。2002年卫生部疾病筛查办公室规定了“听力障碍”为新生儿疾病三项筛查病种之一，我科作为门诊建立了新生儿听力筛查后病历存档制度，对先天性耳聋患者的资料进行规范化管理及随访。这些存档的病历是难得的教学资源。学员通过学习先天性耳聋患者的多次就诊记录，了解患者从出生时发现听力障碍、生后3-6月确诊患病、佩戴助听器、接受人工耳蜗植入、接受听觉言语康复治疗的过程，可以很好的领会耳聋的诊治思路，理解对于先天性耳聋“早发现、早诊断、早干预”的策略。

2.5 多种教学方法结合，调动学生的学习积极性

循序渐进的教学法：由于耳鼻咽喉头颈科具有解剖位置深在、解剖名词多、功能复杂的学科特点，往往使学生理解和实际运用起来较困难，使学生知难而退。在见习教学中，教师首先介绍耳鼻咽喉头颈科常用的检查器械，额镜的佩戴使用、前鼻镜、间接喉镜的使用等，并且让学员互相练习，掌握方法，使学生在见习中有信心、有兴趣，主动接诊病人，利于临床见习。而症状学的学习和病历书写训练，不但强化了以上基本技能，还使学生学习了与患者的沟通技巧及就某些临床症状进行逻辑分析的方法。采用由浅入深、循序渐进的教学方法，更易于学生逐步掌握有关知识。

内镜辅助教学：耳鼻咽喉头颈科理论抽象，比较难理解，内镜系统可将深在部位结构展示在学生眼前，可将枯燥、抽象的理论形象地展示出来，充分调动学生的各种感官来获取知识，使见习变得直观、有效，事半功倍。典型病例如鼻息肉、声带息肉等通过内镜显示系统示教，使学生可直观地学习该疾病的特征，进行充分的讨论，利于教师进行临床分析。在内镜下示教耳鼻咽喉门诊手术，使学生能在现场参观，同步了解手术过程，提高知识吸收率，加深对耳鼻咽喉的了解及认识。

PBL教学模式：近年来提出的PBL教学模式，原理是以病例为先导，以问题为基础，以学生为主体，以教师为导向的小组讨论式教学方法，可使学生主动投入教学，从单一的机械学习和“填鸭式”灌输知识向系统化、综合性的学习过渡，同时也提高了学生的学习、记忆和理解能力，从而培养了学生自学的习惯和终生学习能力。门诊教学中，围绕如何做出疾病的诊断和处理，可提出一系列问题，尝试应用PBL教学法，以调动学生的学习积极性，提高教学质量。内镜下操作的教学是门诊教学的主要内容之一，学生在见习前已学习鼻咽喉的解剖、咽喉部恶性肿瘤等理论知识，若代教教师再将手术适应证、禁忌证、步骤、并发症等向学生讲述一遍，学生会感到枯燥乏味。采用在学生参观手术操作前，先提出问题，启发学生复习书本、在见习中找答案，然后安排学生参观手术，参观后总结讨论手术步骤，之后再提出问题，布置学生分组讨论各种内镜下活检操作的适应证、禁忌证、并发症。教学不再仅仅是参观，而是学生主动思考问题、寻找答案的过程，使学生更好地掌握这部分内容。同样，PBL教学法可应用在鼓膜穿刺治疗、鼻骨骨折复位术等操作的教学上，也可应用在典型病例的教学中。

总之，灵活多样的教学方法可以激发学生的学习兴趣，使抽象难懂的知识变得具体易懂，不仅可以帮助学生加深对课程的理解，并使学生在学习中形成正确的临床思维。而抓住门诊的特点，扬长避短，将使耳鼻咽喉头颈科临床见习学生从中受益，使耳鼻咽喉头颈科见习教学质量得以提高。

［1］Trevena LJ.Problem-based Learning in Public Health Work Force Training：A Discussion of Educational Principles and Evidence［J］.NSW Public Health Bull，2007，18（1-2）：4-8.

［2］刘文忠，王 岩.PBL教学模式在耳鼻咽喉头颈外科学临床见习中的应用［J］.辽宁医学院学报（社会科学版），2012，10（1）：38-40.

［3］卞 卡，李淑芹.如何做好耳鼻咽喉头颈外科临床实习带教工作［J］.山西医科大学学报（基础医学教育版），2010，12 （5）：536-537.

Teaching Experience of the Clinical Probation of Otolaryngology-Head and Neck Outpatient

LIN Ying，CHA Ding-jun，LU Lian-jun，QIU Jian-hua，CHEN Yang
（Department of Otolaryngology-Head and Neck，the First Affiliated Hospital of Fourth Military Medical University，Xi’an 710061，China）

Clinical internship is an important part of clinical medical education.To improve the quality of clinical teaching of Otolaryngology，we adopted a variety of teaching methods，according to the uniqueness of clinical work，which took students as the major role and were effective in fostering students’ability to combine theory with practice and solve problems，satisfactory results have been obtained.

teaching methods；Otolaryngology-Head and Neck Surgery；clinical probation

G642.44

A

1006-2769（2012）05-1047-03

2012-05-25

第四军医大学第一附属医院学科助推项目、国家自然科学基金项目（批准号：81100715）

林 颖（1981-），女（汉族），安徽人，博士，主治医师，研究方向为临床听力学、耳聋的机制与治疗。