后路减压颗粒骨植骨融合加钉棒内固定治疗复发性腰椎间盘突出并不稳症

吴强初,劳贵昌,林树体

(广西钦州市第一人民医院骨科,广西 钦州 535000 E-mail:gxqzwuqiangchu@163.com)

腰椎间盘突出是临床常见的疾病,是下腰痛的主要原因之一。随着腰椎间盘突出手术的广泛开展,复发性腰椎间盘突出合并腰椎不稳症病例不断出现[1]。作者于2006年10月～2010年1月,对29例此类患者进行了后路减压颗粒骨植骨融合钉棒内固定术,现报告如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料 本组病例29例,男17例,女12例。年龄36～65岁,平均55.5岁。初次手术节段:L4/518例,L5/S17例, L4/5加L5/S14例。初次手术方式:单侧椎板开窗15例,双侧椎板开窗10例,半椎板切除3例,全椎板1例。两次手术间隔时间6个月～2年3个月,平均9.5个月。本组病例均有不同程度的下腰痛或下肢放射痛,11例并有间歇性跛行。影像学检查:有相应的腰椎间盘突出,动力性X线腰椎侧位片示相应椎体滑移＞3mm,椎间隙角度≥15°。

1.2 方法 患者取俯卧于弓形架上,沿原切口进入,适当向头、尾两侧沿长,由上下端正常组织剥离椎旁肌向复发间隙处汇合,显露病变节段,上、下椎板及相应关节突。确定进针点,在C臂X光机的监控下在需要固定的椎体植入椎弓根螺钉。本组29例均采用全椎板减压。切除肥厚黄韧带,显露硬膜及神经根,并向内侧牵开保护,摘除突出的髓核组织及椎体后缘骨突,扩大侧隐窝及神经根管分离粘连,彻底解放神经根和马尾的压迫。安放钉棒系统内固定,固定牢固后,将病变节段上下椎体横突两侧均粗糙化,将原减压所得骨块去除软组织,绞碎成颗粒状,植于横突间及椎体侧方。量少时取自体髂骨补充,术后卧床休息,伤口引流1～2天,3天后行直腿抬高锻炼, 12天拆线,4周后带腰围或支具下床活动。

2 结果

29例患者原手术部位均有不同程度粘连,复发突出部位,同节段同侧10例,同节段对侧2例,中央突出5例,相邻节段2例,同节段合并相邻节段6例,另4例原为两节段突出二次手术仍为相同两节段突出,术后病理检查均为椎间盘组织。有6例病例在马尾及神经根粘连较重,分离困难,术后出现脑脊液漏,经引流2～3天引流液淡化后夹管24h,患者无不适主诉后拔除引流管,严密缝合引流口,6例伤口全部Ⅰ期愈合。有2例患者出现因皮下脂肪液化,换药7～8天后,Ⅱ期缝合后愈合。

有1例患者术后出现腰骶部及下肢症状改善不明显,另1例诉症状加重,经脱水、激素及神经药物配合理疗,功能锻炼后改善。另27例病例疼痛症状术后均有较大改善,麻木症状2～3个月后逐渐明显缓解。随访用汉化OSWestry功能障碍指数评估[2],除去性功能评估总分 45分,术前指数为(54.12± 12.39),术后指数为(21.36±7.48),患者的满意度为81.30%。术后6～12个月复查X线可见植骨灶骨出现融合。1例8个月复查X线可见1枚椎弓根钉断钉,但该病例12个月复查X线仍见植骨灶骨出现明显融合,未见松动滑脱。

3 讨论

3.1 复发性腰椎间盘突出症是指腰椎间盘摘除手术后症状缓解至少6个月以上,其后再现同一节段同侧或对侧间盘的再次突出[3]。复发性腰椎间盘突出症发生的原因是多样的、复杂的。常见的原因有[4]:①诊断及定位错误;②椎间盘切除不彻底;③术中检查不仔细,操作粗暴;④忽视了多平面腰椎间盘突出;⑤对合并腰椎管狭窄及神经根管狭窄认识不足等。而传统的腰椎间盘突出的手术是后路的椎板开窗或半椎板或全椎板切除,突出椎间盘摘除术,对脊柱的中、后柱均有不同程度破坏,影响脊柱的稳定性,所以医源性因素导致腰椎不稳定也在引起腰椎间盘突出复发过程中起重要作用[5],椎板切除范围越大,术后腰椎的稳定性越差,在应力作用下加速残余间盘的退变,为再突出重要原因之一。另外术后的瘢痕粘连,易致神经根管医源性狭窄,加重症状。

3.2 复发性腰椎间盘突出治疗上应彻底减压,并尽量摘除残存腰椎间盘[6]。因初次手术会导致不同程度的瘢痕粘连,解剖结构的紊乱,所以再次手术时应从上下两端正常组织分入,以免错伤马尾及神经根。本组全部行全椎板减压,有以下优点:①全椎板后路切除可提供比半椎板或开窗更大的手术野,可清楚显露马尾神经根,避免再手术因解剖紊乱或瘢痕粘连造成误伤;②全椎板切除减压充分,符合复发性腰椎间盘治疗上彻底减压的原则;③可提供更多的骨质,供下一步颗粒骨植骨融合使用;④已行横突间植骨融合的前提下,全椎板减压对腰椎稳定性的影响不大。在切除全椎板及摘除残存腰椎间盘的基础上还要扩大神经根管,松解马尾神经根的瘢痕粘连,切除椎体后缘的骨突或钙化的后纵韧带,才能达到彻底减压的目的。

3.3 椎弓根钉内固定技术不断改进,目前已成为腰椎后路固定的首选,本组病例使用的钉棒内固定系统,操作简便,对病变不稳的节段有很好的固定,创造一个稳定的环境,提高植骨融合率。颗粒骨植骨有以下优点[7]:①颗粒状骨体积小,易于血管尽快长入,表面积大,表面存活细胞多,从而易发挥骨的诱导作用。②颗粒骨可使宿主骨更容易向移植骨替代爬行。③移植骨的顺应性或弹性在载荷下可发生形变,刺激骨生长。所以颗粒骨的使用,保证了植骨融合成功,从而保持脊柱的长期稳定。本组29例病例的随访亦证明以上所述是一种有效的固定和融合的方法。

[1] 吴卫平,冉永欣,谷加炎,等.复发性腰椎间盘突出的手术方法改进[J].中国骨伤,2000,13(5):262-263.

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[6] 郭钧,陈仲强,齐强,等.腰椎间盘突出症复发的临床分析[J].中国脊柱脊髓杂志,2004,14(6):334-337.

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