胃癌的诊断与治疗的研究进展

曾绍明

(广西北海市第二人民医院,广西 北海 536001 E-mail:bheyy@126.com)

胃癌是世界上最为常见的恶性肿瘤之一,每年约有64.7万人因胃癌死亡,位居癌症死因第二位[1]。流行病学调查显示新发胃癌病例数呈逐年增加,目前胃癌在我国已居各种恶性肿瘤中首位[2]。近年来临床上对胃癌的治疗已获得了重大进展,随着手术术式在不断更新,化疗药品不断增加,中西医结合治疗方案亦不断完善,使得进展期胃癌的治疗成为了近年来肿瘤治疗进展的亮点之一。笔者就目前国内外对胃癌的诊断与治疗进展进行综述如下。

1 胃癌的诊断与检查

胃癌的诊断检查方法包括胃镜、X线对比检查等,但上述方法仍存有明显的局限性,给治疗带来一定的难度。近年,随着影像医学技术的不断发展,目前内镜超声检查(EUS)、多层螺旋CT(MSCT)、磁共振成像(MRI)等已广泛应用于胃癌的诊断。

1.1 X线钡餐检查 X线钡餐检查可显示胃黏膜、胃小区的微细结构,可发现较早期的黏膜破坏、隆起、凹陷等细微病变,观察有无充盈缺损或龛影,以及龛影周围黏膜的细微改变,并可动态观察胃壁蠕动情况及柔软度改变,对早期胃癌有特殊的诊断价值[3]。X线钡餐检查是发现、诊断胃癌的基本手段。但这种方法有一定局限性,因其相对简便易行且较为廉价,可作为拟诊胃癌患者的基本筛查手段。

1.2 胃镜检查 胃镜是目前诊断胃癌最可靠的方法。胃镜检查怀疑胃癌的病例以中晚期居多,通过重复活检一般能正确诊断,其漏诊率相对较低。有学者[4]在一个741例的回顾性研究中报道,内镜加活组织检查诊断胃癌的敏感度为82%,特异度为95%。

1.3 CT检查 由于胃为实质中空器官,所以过去在胃疾病检查时,CT不是主要手段。近些年来,随着CT检查技术的不断提高,CT诊断胃癌过程中,扫描可以显示较小的肿瘤及其它病变[5]。使CT诊断胃疾病的作用得到肯定。特别是螺旋CT扫描以其独特轴位扫描及增强扫描的应用,可清晰显示胃的断层形态、胃腔大小、胃壁的厚度,胃黏膜的显示及破坏,不仅可以了解肿块的大小、形态、中心有无坏死、肿块向腔内凸入或腔外蔓延范围,还可以观察邻近组织器官有无侵犯、周围淋巴结有无肿大及其位置、数目等,从而对肿瘤进行术前分期,有助于临床确定治疗方式及判定预后。因此,CT检查可为胃癌的临床分期提供更科学的依据,提供更直接、更准确的影像学资料,对临床医生确定治疗方案有重要参考价值。

1.4 共聚焦显微内镜检查 共聚焦显微内镜(CLE)是近年来应用于临床的一种虚拟组织病理技术[6]。CLE检查可克服内镜因受取材部位与取材数量等因素影响导致易出现假阳性的缺点,通过将宏观的内镜形态学与微观的组织病理学相结合,可精确判断胃癌及癌前病变,对胃癌的早期诊断、避免漏诊或误诊具有重要意义。

1.5 肿瘤标志物 胃癌患者血清CEA、CA19-9和CA72-4水平显著升高,联合检测不仅有助于提高胃癌诊断的敏感性,同时对胃癌患者的病情以及预后判断也有一定临床意义。有研究结果显示,胃癌患者血清CEA、CA19-9和CA72-4水平均显著高于胃良性疾病患者,与国内外文献报道[7]一致。Dilege等[8]对75例胃癌手术患者研究发现,淋巴结转移患者血清CEA和CA19-9水平显著高于淋巴结未转移者。刘少平等[9]通过研究,发现胃癌患者的血清Ang-2含量明显高于健康者,提示血清Ang-2可作为一种新的具有一定临床价值的胃癌肿瘤标志物。因此,肿瘤标志物的发掘和应用在胃癌早期诊断、疗效监测及预后评估中都具有重要意义[10]。另外,CEA、CA19 -9和CA72-4在胃癌的预后判断中也具有重要的临床价值。Kim等[11]认为在胃癌术后复发早期,CEA、CA19-9和CA72-4的敏感性分别为40.0%、5.6%和2.8%,提示CEA可作为胃癌术后监测早期复发的一个较好的指标。

2 治疗方法

由于胃癌的治疗一直是临床上的研究热点,因此在国内外医学工作者的努力之下,临床治疗胃癌的方法层出不穷,其中手术术式在不断更新,化疗药品不断增加,中西医结合治疗方案亦不断完善。

2.1 根治性胃切除术 根治性胃切除术一直是治疗胃癌公认的方法,虽然胃的切除范围目前仍有不同的意见,部分学者主张用全胃切除术治疗胃癌[12]。标准的胃癌根治术(D2)是治疗进展期胃癌的标准术式[13],它切除包括癌灶在内的近远程胃或全胃并清除1、2站淋巴结。由于全胃切除破坏了消化道的连续性和完整性,丧失了胃的贮存、混合食物及分泌消化液的功能,因此不是所有的胃癌患者都需行胃全切除。有的行部分胃切除就能达到胃癌根治的目的患者,则完全不必行全胃切除,这样既可减少患者的手术创伤,缩短手术时间,也能减少全胃术后一些并发症的发生。

2.2 胃癌姑息性切除 晚期胃癌常因局部浸润、淋巴结转移、腹膜播散、远处转移等因素而失去根治性手术的机会,对这类患者只要全身状态允许,局部肿瘤能够切除,均应做姑息性胃切除术,不仅能解除胃部疼痛不适症状,而且可有效地防止如出血、穿孔、梗阻等严重并发症的发生,从而改善了患者的生存质量,延长带瘤生存期。

2.3 腹腔镜早期胃癌根治术 随着腹腔镜技术的发展并逐渐成熟,作为胃肠外科领域中的新技术,在遵循肿瘤学根治原则基础下,腹腔镜胃癌根治术能够达到与开腹手术相当的根治效果,并且病人术后疼痛轻、胃肠功能恢复快、下床活动早、住院时间短、腹壁瘢痕小、对机体免疫功能影响小以及并发症发生率低[2]。日、韩学者在这方面关注较多[14,15],目前进展期腹腔镜胃癌D2根治手术的探索已成为近年胃肠外科临床研究的热点问题[16]。国内学者已将腹腔镜辅助下胃癌根治术适应证扩大到Ⅰ期、Ⅱ期、部分Ⅲ期胃癌病人[17]。与开放手术比较,腹腔镜出血量少、住院时间短、术后痛苦少、恢复快。

2.4 胃癌的化疗 由于大多数胃癌患者发现时均属中晚期,仅通过手术治疗已难以治愈,因此化疗可使瘤体缩小,可使中位生存期3～5个月延长到7.5～12个月,并可显著提高生命质量[18]。胃癌化疗给药途径包括经静脉化疗、选择性经动脉介入化疗及腹腔内化疗。以往临床化疗是以氟尿嘧啶或顺铂药物为基础,但由于副作用大,影响了临床疗效。直到多西紫杉醇类及铂类出现,使胃癌化疗进入到一个新的时代,紫杉醇是一种半合成的紫杉类抗癌药,抗肿瘤作用独特,能促进细胞中微管聚合和稳定,形成稳定的非功能性微管束,阻断细胞有丝分裂,从而抑制肿瘤细胞的分裂和增殖[19],与氟尿嘧啶联合腹腔化疗治疗晚期胃癌有一定疗效。美国MD Anderson癌症中心Ajani教授认为以多西紫杉醇为基础的化疗方案可能是近20年胃癌治疗的重要进展[20]。近年来,国内外对于应用奥沙利铂联合氟尿嘧啶、亚叶酸钙治疗晚期胃癌或进展期胃癌报道较多,有效率均在29.2%～65%[21,22]。凌明等[23]采用多西他配合顺铂治疗晚期胃癌患者效果良好,能显著改善患者生活质量。

2.5 胃癌的介入治疗 随着介入放射学的发展,术前经选择性动脉介入化疗能使高浓度药物达到肿瘤区,起到高剂量杀伤作用,从而增进治愈性手术切除率,达到根治,提高患者生存率[24]。

2.6 中药及中西医结合治疗 中医药治疗在改善癌前病变、减轻放化疗毒副作用、防止癌症的转移和复发等方面已经显示了其广阔的应用前景。中医通过采取清热解毒、扶正培本、活血化瘀、软坚散结、以毒攻毒等方法,使胃癌患者在改善症状、延长寿命、提高患者免疫功能及生存质量方面,均取得较好效果[25]。有学者[26]对145例进展期胃癌患者随机分组进行治疗,结果表明健脾中药对晚期胃癌有延长生存期的作用。詹姗姗等[27]运用注射用薏苡仁油联合氟尿嘧啶腹腔化疗治疗晚期胃癌。33例患者总有效率为27.27%(9/33),疾病控制率为66.67%(22/33),中位疾病进展时间为4.1个月,临床受益反应评价有效者占78.79%(26/33)。提示注射用薏苡仁油联合氟尿嘧啶腹腔化疗治疗晚期胃癌具有较好效果。中医药合并化疗治疗胃癌,除了可以增加肿瘤的近期缓解率,增强患者免疫力,延长生存期,而且在缓解毒副反应方面亦有明显作用。费燕华等[28]采用参苓白术散对胃癌术后患者50例治疗并与单纯化疗的对照组进行比较,结果显示两组治疗后体重、胃肠道反应、白细胞计数比较差异均有显著性(P＜0.05)。提示胃癌术后化疗配合参苓白术散治疗可明显减轻化疗药物的副作用,改善患者的生活质量。

3 结语

近年来,胃癌发病率呈上升趋势,且多数发现时患者已处于晚期,它给社会和家庭、个人带来的压力是有目共睹的。但若能早发现,手术切除加巩固化疗,其存活率、生活质量将明显提高,生存时间将明显延长。因此,早期发现、早期诊断、早期治疗显得尤为重要。随着临床医学诊断技术的快速发展和人们健康意识的不断提高,越来越多的胃癌患患者可在常规体检和进行其他疾病检查时被“无意中”发现。虽然手术仍是胃癌治疗的主要方式,但在国内外医学工作者的努力之下,目前临床治疗胃癌的方法层出不穷,多模式治疗胃癌明显提高了患者生存率,降低术后死亡率,提高生活质量,展现出了良好的发展前景。

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