腹型过敏性紫癜的临床特征和内镜表现

张宏义，李国军，朱 超，杨惠兰，吴群媛，张 鑫，熊世明

（镇雄县人民医院 消化内科，云南 镇雄 657200）

过敏性紫癜（HSP）是1种微血管变态反应性疾病，以学龄前和学龄儿童多见，男多于女[1]，皮肤紫癜为其典型临床表现，同时可有腹痛、关节痛和肾脏累及。对于以消化道症状为首发表现的HSP患者，临床上较易误诊，从而延误治疗，本研究通过分析我院收治的HSP患者的临床、内镜特征和治疗方法，旨在提高该病的早期诊断和治疗水平。

资料与方法 纳入2010年1月～2011年12月我院明确为“腹型紫癜”且临床资料完整的患者，对其一般资料，发病诱因、临床、实验室和内镜表现以及治疗方法进行回顾性分析。腹型HSP诊断标准：①典型四肢皮肤紫癜，伴有明显的消化道症状，如腹痛、恶心、呕吐、食欲不振、消化道出血等；②血小板计数、功能和凝血功能正常；③排除其他原因所致的血管炎和紫癜。

一、一般资料：共25例腹型HSP患者纳入研究，其中男15例，女10例，男女比例为1.5:1，年龄6～35岁，平均（13±6） 岁，23例（92%）患者年龄在20岁以下。2例35岁以下（8%）。

发病诱因，14例患者有明显发病诱因，其中食物过敏10例，药物过敏1例，花粉过敏1例，上呼吸道感染2例；11例患者无明显诱因。

临床表现，25例患者均出现皮肤紫癜伴腹痛，皮肤紫癜部位在双下肢25例，上肢7例，躯干4例，腹痛部位，脐周15例，中上腹9例，右下腹1例，腹痛性质：阵发性绞痛14例，持续性胀痛7例，隐痛3例，夜间疼痛1例。

查体腹软，所有患者腹痛相应位置均有压痛，但仅1例患者全腹散在压痛及有肌紧张和反跳痛，多数患者腹痛程度与腹部体征不相符，征状较重而体征较轻。腹痛与皮肤紫癜出现的时间关系，6例腹痛先于皮肤紫癜3～7 d出现；7例腹痛与皮肤紫癜同期出现，12例晚于皮肤紫癜1～7 d出现，平均4.5 d。

其他消化道症状：恶心、呕吐11例；消化道出血12例，其中呕吐咖啡样物2例，黑便5例，只表现为粪便隐血阳性5例。

二、实验室检查：25例血小板计数、红细胞计数、血细胞计数、血红蛋白水平和凝血功能指标均在正常范围内。16例患者白细胞计数增高。17例患者尿常规异常，其中11例蛋白、隐血均阳性，6例仅蛋白阳性。9例患者粪常规可见红细胞，12例粪隐血阳性（其中3例临床表现为呕吐咖啡样物，4例表现为黑便，另5例无自觉消化道出血）。

三、内镜表现：25例患者中10例行胃镜检查，5例行结肠镜检查。10例行胃镜检查中2例未见特异性表现，其余8例均可见十二指肠球部2例和降部8例黏膜呈现紫癜样改变，表现为黏膜散在圆周形或椭圆形鲜红色或暗红色出血斑，周围黏膜充血水肿，伴糜烂、浅溃疡，病变以降部为重；3例病变累及胃部者表现为黏膜散在出血性红斑，伴片状糜烂、病变程度轻于十二指肠。5例行结肠镜检查者中1例未见明显异常，其余4例均可见未端回肠黏膜弥漫充血水肿，黏膜下大片出血斑片，伴糜烂、浅溃疡，覆白苔；这4例患者均同时存在结肠黏膜累及，结肠黏膜病变与十二指肠相似，但程序相对较轻。

四、治疗方法：25例患者均接受抗组胺药治疗，23例患者接受静脉注射氢化可的松5mg·k g-1·d-1或口服泼尼松30～40mg/d治疗1～4周，激素治疗2～4 d后腹痛明显缓解，消化道出血停止；2例无消化道出血表现者仅接受抗组胺药治疗，5～7 d后腹痛缓解。12例患者因有显性消化道出血或粪隐血阳性而接受质子泵抑制剂（PPI）治疗，其中2例患者起初仅使用抗组胺药和PPI，腹痛、消化出血无明显改善，加用糖皮质激素后症状迅速缓解，10例患者同时使用抗组胺药，糖皮质激素和PPI。

讨 论 HSP是1种由免疫复合物介导的急性系统性微血管炎症，具有特征性的皮肤紫癜、腹痛、关节痛表现，在成人中相对少见（＜10%）。据文献报道，基本所有HSP患者均会出现皮肤紫癜，75%的患者有关节炎表现，60%～65%存在腹痛（以绞痛为主），40%～50%可发肾脏病变，临床上消化道症状尤其是腹痛的成因极为广泛，因此HSP患者以腹痛为首发表现时，首诊时较易误诊。

本组腹型HSP患者以男性为主（男女比例1.5∶1），年龄最大35岁，但总体仍以儿童、青少年为主（20岁以下者占92%），大部分患者有明显发病诱因。从临床症状角度来看，腹痛是HSP最突出的表现，由于病变一般为多发，范围广泛，总体上十二指肠、回肠病变重于胃、结肠病变[2]，故腹痛以脐周和（或）上腹部为主，疼痛范围较弥散，腹痛程度较重而腹部体征往往不明显。本组患者的腹痛症状和体征符合上述特点。

本组患者均存在双下肢皮肤紫癜，多数患者（76%）腹痛与皮肤紫癜同期或晚于皮肤紫癜对腹型HSP的诊断具有重要意义。部分皮肤紫癜先于腹痛出现腹痛发生时最初的皮肤紫癜已消退，但绝大多数在腹痛发作期间或之后会再次出现新鲜皮肤紫癜，因此须注意追问病史并密切观察皮肤紫癜，证实了追问病史和查体在腹型HSP诊断中的重要性。

除腹痛外，恶心、呕吐、消化道出血亦为腹型HSP 的主要临床表现，出血量往往不大，对循环系统无明显影响，仅极少数患者出现消化道大出血甚至低血容量性体克，本组11例患者有恶心呕吐，12例有不同程度的消化道出血，临床表现、粪常规和粪隐血试验示显性出血7例，隐性5例。腹型HSP患者亦可能出现关节肿痛和肾脏病变表现（蛋白质、血尿）腹痛患者如合并这些表现，更应警惕HSP的可能。

对于消化道症状先于皮肤紫癜出现的腹型HSP患者，确诊有一定难度，此时内镜检查对疑诊者有重要诊断价值。综合本组患者的内镜检查结果和文献报道，提示腹型HSP患者病变累及十二指肠（尤其是降部）、回肠更为常见，且病变程度重于胃、结肠[2]，因此胃镜检查时应仔细观察十二指肠降部，结肠镜检查时必须过回因盲部观察未端回肠。腹型HSP的内镜下表现有一定特异性，受累黏膜可呈紫癜样改变，表现为圆形新鲜出血斑片，周围黍膜弥漫充血水肿，可伴糜烂、浅溃疡。

消化道出血为糖皮质激素治疗的常见不良反应，腹型HSP患者常有消化道出血表现，故一些临床医师对采用糖皮质激素治疗存在一定顾虑。然而从HSP的发病机制出发，激素仍是治疗腹型HSP的有效药物。激素种类、剂量的合理选择对疗效有重要影响，短期足量激素治疗可迅速缓解病性，缩短疗程[3]。本组有消化道出血表现的腹型HSP患者普遍采用PPI治疗，但临床观察显示仅使用抗组胺药和PPI不能有效改善腹痛和消化出血，加用糖皮质激素后，腹痛明显缓解，消化道出血迅速停止。

综上所述，了解腹型SHP的临床和内镜特征对诊断具有重要意义，详细询问病史，密切观察体征并及时行内镜检查有助于提高首诊诊断率。在治疗方面，确诊后及早使用糖皮质激素可有效改善腹痛和消化道出血。

［1］陆再英，叶任高，主编.内科学.第6版[M].北京：人民卫生出版社，2005：655.

［2］张莉，段丽萍，吕愈敏，等.腹型过敏性紫癜的临床及内镜表现[J].中华消化内镜杂志.2005,22（1）：25-28.

［3］杨俊，越敏，成善青.甲泼尼龙治疗过敏性紫癜伴消化道出血的疗效观察[J].临床荟萃，2008,23（15）：1114-1115.