腹腔镜诊断不孕症107例临床分析

高敏华，李 莉

（江苏省常州市妇幼保健院妇科 213003）

不孕症是妇科常见病，近年来发病率明显增多且病因繁多，要作出准确的诊断比较困难，往往导致不能对症治疗。目前，腹腔镜技术发展迅速，使大部分不孕患者都可在腹腔镜下进行检查和治疗［1－3］。本文对腹腔镜诊断不孕症的原因进行了讨论。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院收治的不孕症患者107例，年龄21～39岁，平均27岁。不孕年限最短2年，最长10年。原发不孕38例，继发不孕69例。患者均先进行一般的不孕症检查，术前常规行丈夫精液检查结果正常，排除男方因素，并行输卵管造影、通液或促排卵治疗无效。

1.2 腹腔镜检查设备及器械 采用德国Storz公司生产的内窥镜及监视系统、CO2气腹机、冷光源及通液器等。

1.3 腹腔镜检查过程 选择在月经周期的增生期或者分泌早期进行腹腔镜检查。采用连续硬膜外麻醉及心电监护。在脐部纵形切开脐轮10mm，Veress针穿刺进腹，注入CO2气体2 L形成气腹，置入Trocar及腹腔镜，于左下、右下腹各切一5 mm小口，置入Trocar及操作器械，探查盆、腹腔，行双侧输卵管美蓝的通畅试验。诊断为输卵管炎者表现为输卵管、卵巢与子宫间粘连，输卵管扭曲、阻塞、积水，美蓝通液试验一侧或双侧输卵管不通，经加压注射后通畅或仍不通畅。诊断为子宫内膜异位症者表现为子宫浆膜面、卵巢或子宫直肠窝、骶韧带等有褐色、咖啡色、紫蓝灶。

1.4 术后随访 107例不孕症患者经腹腔镜检查后病因明确，术后对因治疗。输卵管炎者抗炎及月经净后7d内予1～2次宫腔注射治疗。子宫内膜异位症者术后注射GnRH－a治疗3个周期。多囊卵巢综合征者中西医结合促排卵治疗3个周期。术后随访妊娠情况。

1.5 统计学处理 数据处理采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

107例不孕症患者经腹腔镜检查结果见表1。盆腔病变101例，占94.4%，原发不孕和继发不孕者中输卵管炎各为47.4%和68.1%，为形成不孕症的主要病因，原发不孕发病率低于继发不孕，二者比较差异有统计学意义（χ2＝4.4237，P＜0.05），其他病种间差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 107例不孕症患者腹腔镜检查结果［n（%）］

腹腔镜手术治疗情况见表2。

表2 腹腔镜手术治疗情况（n）

腹腔镜检查诊断输卵管炎65例，占不孕症患者的60.7%，经过治疗后29例妊娠，妊娠率达44.6%，术后受孕时间平均11个月。盆腔子宫内膜异位症20例，占18.7%，术后13例妊娠，妊娠率为65%，术后受孕时间平均8个月。卵巢囊肿8例，占7.5%，术后4例妊娠，妊娠率为50%，术后受孕时间平均9个月。多囊卵巢3例，占2.8%，术后妊娠2例，妊娠率为66.7%，术后受孕时间平均11个月。其他原因不孕症11例，占10.3%，术后妊娠3例，妊娠率为27.2%，术后受孕时间平均12个月。总妊娠率为47.7%。

3 讨 论

由于不孕症的原因包括卵巢、输卵管、子宫和免疫等，常用的子宫输卵管碘油造影、基础体温测定、B超监测排卵、诊断性刮宫等方法对不孕症病因难以诊断。大多数不孕症患者经采用上述方法长时间检查仍不能明确原因，并有部分患者行子宫输卵管造影术（HSG）时误诊为一侧或双侧假性梗阻，经腹腔镜下美蓝通液试验证实一侧或双侧输卵管通畅。子宫内膜异位症占不孕原因1／3，常规方法无法诊断子宫内膜异位症，腹腔镜下能明确作出诊断并且术后妊娠率最高［4－5］。腹腔镜诊断与治疗不孕症可以归结为以下几点。

3.1 腹腔镜下通液试验 用0.9%NS 20mL加美蓝0.5mL行输卵管通畅试验。对美蓝液通过双侧输卵管的全过程进行观察，可发现HSG的假性梗阻，使输卵管梗阻部位与通畅程度和蠕动功能更加明确。

3.2 输卵管炎 输卵管粘连、扭曲、伞端闭锁或积水是不孕症的主要原因［6－7］，约占75%，属于内生殖器官的慢性炎症，常伴有盆腔器官粘连及不同程度的粘连带形成。腹腔镜下手术治疗的优点是对脏器及盆腹膜不良刺激小，手术方法是盆腔粘连松解术。腹腔镜下可用电凝手术剪分离脏器间的粘连和粘连带，恢复脏器位置，解除输卵管的粘连、扭曲和折角，暴露出卵巢并固定于伞端。输卵管伞端粘连时，可行输卵管造口术，手术方法是首先分离输卵管与周围的粘连，然后向输卵管内注水加压使伞端膨大，张力增大后进行分离，恢复输卵管伞端。或采用针状电极行十字切开伞部粘连盲端，形成大而外翻的切口，视需要切除部分盲端而形成输卵管人工伞，仔细止血后将伞端固定于同侧卵巢旁［8－10］。

3.3 盆腔子宫内膜异位症 子宫内膜异位症约占不孕症患者的30%～40%，轻者常无明显的症状和体征。较轻的子宫内膜异位症患者腹腔液中巨噬细胞活性增强、前列腺素水平升高影响生殖过程是导致不孕的机制；中、重度的子宫内膜异位症可破坏正常的盆腔解剖结构，使子宫与直肠粘连，输卵管周围粘连，形成疤痕，导致拾卵功能下降，蠕动减弱，影响卵子运送而不孕。腹腔镜不仅可发现子宫内膜异位症的微小病灶，并可通过各种不同的手术器械进行治疗，清除内膜异位病灶。卵巢子宫内膜异位囊肿常粘连于子宫侧后方及子宫骶骨韧带处，对于较小的卵巢囊肿，腹腔镜下手术治疗方法是先分离粘连，分离过程中常会发生囊壁破裂，流出巧克力样囊液，应冲洗干净，延长破口，找到正常卵巢组织与囊肿壁的分界面，用分离钳将囊肿壁从卵巢组织上完全剥除；如果是较大的卵巢囊肿，宜先穿刺抽吸囊液，再剥除囊壁，剥除囊壁过程中应避免损伤卵巢门血管，以防发生多量出血。为避免电凝对卵巢正常组织的损伤，减少术后粘连形成，将剩余卵巢组织用2／0无创缝线缝合形成一个新卵巢。

3.4 卵巢异常 有些不孕症由卵巢异常引起。镜下观察可见外观正常的卵巢、萎缩性卵巢、条索状卵巢、多囊卵巢等几类卵巢形态，结合内分泌和病理检查可明确卵巢功能及不孕的原因。多囊卵巢常造成不孕，对于促排卵治疗效果不佳的多囊卵巢，腹腔镜下手术治疗的方法是卵巢打孔术，通常每侧打4个孔即可，打孔数不能太多，也不能太深，电凝功率一般不超过30W。

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