冠心病缺血区与室性早搏起源部位之间的关系

宋红艳，刘相丽，许 纲

（天津医科大学第二医院 300211）

室性心律失常是临床较常见的一种，分为特发性和器质性。特发性室性早搏（室早）是指发生在没相关器质性心脏病患者中的室早，器质性室早是指发生在相关器质性心脏病患者中的室早，而器质性心脏病导致室性心律失常者以冠心病居多。室早尤其是心肌梗死后室早可进展为室性心动过速（VT），心室纤颤（VF）。而这些都是较严重的心律失常，也是心脏性猝死的常见原因。所以及时正确地治疗室早非常重要。本文分析本院2009年1～12月存在室性心律失常的住院患者临床资料，探讨冠心病室早的特点。

1 资料与方法

1.1 一般资料 128例行冠脉造影（coronary artery angiography，CAG）和Holter检查的住院患者，男72例，女56例，平均年龄（66.63±11.78）岁。根据CAG结果分为阴性者59例，阳性者69例。标准以狭窄大于或等于70%为阳性，＜70%为阴性。排除标准:风湿性心脏病、扩张型心肌病、心肌炎及肥厚性心肌病等器质性心脏病者；甲状腺功能异常，严重肝肾功能不全，合并感染，近期肿瘤及免疫系统疾病患者。入选标准:冠心病又有室性心律失常者，CAG阴性的非器质性心脏病且有室性心律失常者。记录患者性别、年龄、高血压史、糖尿病史以及Holter结果中的室早次数、形态及治疗方法。

1.2 方法

1.2.1 心脏彩超 患者入院后均采用Acuson Sequoia C256彩色多普勒超声显像仪7MHz探头记录标准二维左室长轴切面、短轴切面，测量左室舒张末期内径（LVEDD）、室间隔舒张末期厚度（IVSDT）、左室后壁舒张末期厚度（LVPWDT）、右室内径（RVD）以及左室射血分数（LVEF）。

1.2.2 CAG 采用Judkins法多角度投射观察冠状动脉左主干、左前降支及其分支、回旋支及其分支、右冠状动脉，以冠状动脉狭窄大于或等于70%且累及主要冠状动脉支即诊断冠心病。冠状动脉病变狭窄大于或等于70%且累及主要冠状动脉的为病变支数，分为0、1、2、3支病变，累及左主干时以同时累及左前降支和回旋支计算。

1.2.3 Holter检查 24h动态心电图即Holter检查采用北京美高仪的12导联全息DCG分析系统，对24h心电图连续记录并对所有波形进行回顾性分析。检测中让患者详细记录1d的活动和生活情况，将所有的信息输入分析系统，由专人分析。检查前作常规同步12导联体表心电图检查。

1.3 统计学处理 采用SPSS 11.5统计软件进行数据分析，计数资料行χ2检验，计量资料用表示，采取独立样本t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

冠心病室早组与特发性室早组比较，其性别构成、年龄、高血压、糖尿病史发生率以及室早次数、室早治疗手段的选择差异具有统计学意义（P＜0.05）。但心脏彩超结果显示LVEDDD与LVEF比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 两组患者基线资料比较

3 讨 论

随着冠心病的进展，其室性心律失常的发生率增高，而冠心病患者的猝死危险性大多由室性快速性心律失常所致。本研究中特发性室早消融率较冠心病室早高，这与实践当中的经验相一致。特发性室早发病年龄年轻，为提高其生活质量，患者治疗积极性较高。从经济角度讲，患者可以承担冠心病介入治疗的费用。从医生角度讲，特发性室早多起源于右心室流出道，部分起源于左心室流出道，少数起源于右心室或左心室流入道［1］，右心室流出道室早消融技术较成熟，消融成功率高。而缺血性心脏病，尤其是冠心病心肌梗死后室早或室速，其主要电生理机制是围绕心肌瘢痕组织的折返，占90%左右，束支折返或局灶性机制占10%左右。其心电图特征为多呈右束支传导阻滞（RBBB）图形，但也可呈左束支传导阻滞（LBBB）图形，二者几乎均起源于左心室。而特发性室早几乎均起源于右心室流出道。研究表明，对心肌梗死后室早患者行电生理检查时，多可诱发出多种形态室速，平均4种以上［1］。其形态多样，意味着消融标测和靶点确定较困难，且可存在多个折返回路，技术要求较高。

传统的观念认为，心肌梗死后的患者如发生室早，则有可能促发致命性的室性心律失常，如室性心动过速、心室颤动。室性早搏对急性心肌梗死后患者的预后究竟有没有影响，有多大的影响？近年来的研究表明:对心肌梗死后无症状的室早，进行抗心律失常治疗，虽然室早得到了有效控制，但并不能预防患者心源性猝死的发生。目前世界上多主张:（1）患者发生的室早无症状，同时心律失常对预后无影响的，对这些患者的心律失常可不必处理。（2）患者室早无症状，但心律失常对预后有影响，对这些患者首先应对基本病因治疗，纠正心力衰竭，处理原发病。可以采用一些抗心律失常的药物，如β－受体阻滞剂。（3）有室早、有症状，但心律失常对预后无影响的，如果是青年人，可进行手术或消融术；对有症状而无缺血性心脏病复发或加重的患者，应慎重选用抗心律失常药，以防止药物导致心律失常或带来其他不良反应而使病情恶化。（4）患者室早有症状，并且早搏对预后有影响，应给予心脏电程序刺激，进行抗心律失常药物筛选。如果用药后，单形性、持续性室速不再被电程序刺激所诱发，说明该药有效。应用该药，可降低患者发生心源性猝死的概率。但也有人主张采用手术或消融术切除或破坏形成心律失常的病灶，对于不能接受这些治疗措施的患者，可植入抗心律失常的起搏器。

对于室性早搏，Lown′s将它分为若干级别，级别越高猝死的危险性越大，特别对于急性心肌梗死患者具有一定的参考价值。美国Lown分级如下:0级，无室性早搏；Ⅰ级，室性早搏小于30次／小时；Ⅱ级，室性早搏小于30次／小时；Ⅲ级，多形性室性早搏；Ⅳa级，成对（成联律）早搏；Ⅳb级，室性心动过速；Ⅴ级，R波落在T波上（Ron T）的室性早搏；最近，有许多研究发现，室性早搏的数目随年龄的增长而增加。多数专家认为Lown′s分级，仅适合于发生室性心律失常。这主要是由于一部分健康人中常可检出Ron T的室性早搏，却无1例促发室性心动过速、室颤，且Ron T现象可出现在安装起搏器的患者心电图中，尚未发现可促发室性心动过速或室颤。目前，越来越多的研究表明，判断室性早搏危险性，主要依据以下几点:（1）基础心脏病变，如严重的心肌梗死、严重的缺血、心肌炎或室壁瘤等；（2）心功能状态；（3）电解质是否紊乱。心脏功能状态良好，无器质性心脏病患者的室性早搏一般属于良性的心律失常。有严重的器质性心脏病，心功能明显受损的患者，如室早大于或等于Ⅲ级，则认为是危险性高，有猝死可能的心律失常。本研究中室早次数在特发性室早者多于冠心病组，且差异有统计学意义。目前针对危险性极高的室早、室速多采取安装ICD，但其费用较高，且其每一次放电会给患者精神上带来很大的影响。所以可以考虑对此类患者行射频消融手术，辅之以ICD植入，效果可能会更佳。

图1 判断室性早搏起源的流程图

对冠心病室早患者行射频消融术，为提高其手术成功率，降低复发率和并发症发生率，手术前根据体表心电图及24h动态心电图即Holter初步对可能的消融靶点定位很重要。初步判断室早起源依据［2］，室早的定位可根据其动态心电图的图形判断。（1）右室:在Ⅰ导联中QRS波主波向上，T波方向与主波方向相反。在胸导联SV1深而宽，RV5迟而高，即呈左束支传导阻滞图形。（2）左室:Ⅰ导联呈主波向下T波向上SV1深而宽RV1晚迟即呈右束支阻滞图形。（3）室间隔:Ⅰ导联为双相波。（4）心尖部:Ⅱ、Ⅲ、avF导联中主波向下，avR、avL导联主波向上。（5）心底部:Ⅱ、Ⅲ、avF导联主波向上，avR、avL主波向下。（6）前壁:胸导联主波向下。（7）后壁:胸导联主波向上。心肌梗死患者根据室早的定位与梗死部位的解剖毗邻关系分为:（1）起源于梗死都位，即起源在梗死所在的部位；（2）起源于相邻部位，即起源于梗死区周围相连接部位；（3）远邻部位，起源于远离梗死区，与梗死区不直接相邻。而更进一步判断室早起源部位的依据如下:根据先前报道的室早起源判断流程［3－6］以及新的室早起源判断流程图（图1）［7］判断室早起源。室早图形的定义:（1）RR，波是双相R波，第2个R波振幅大于或等于第1个R波振幅；（2）Rr波，R波呈双相，第2个R波振幅小于第1个R波振幅或单相R波峰后有顿挫；（3）RSR，波呈三相波，第1成分是R波，第2成分是S波，第3成分是R波，若R波振幅小于0.1mV不考虑；（4）V1或V2导联R波宽度指数＝V1或V2导联的R波宽度／V1或V2导联QRS波宽度，以0.50为分界值；（5）V1或V2导联的R波振幅指数＝V1或V2导联的R波振幅／V1或V2导联S波振幅，以0.30为分界值［8］。

消融术前从体表心电图初步判断出心外膜还是心内膜室速，将有助于选择合适的消融适应证患者，选择合适的电生理标测设备和消融途径，比如经心内膜、心脏静脉系统、心包穿刺等，从而有助于提高消融成功率，降低复发率和并发症发生率［1］。因此，体表心电图和Holter对于选择合适的消融患者意义重大。2009年室性心律失常导管消融专家共识推荐:室早尤其室早负荷大于或等于20%时，有导致心功能不良的危险，应行导管消融治疗［9－10］。增加经心外膜途径消融可明显提高室早的消融成功率，降低复发率［11］。起源于肺动脉瓣上［12］和主动脉窦［13－15］的室早各有其心电图特点，在消融前尤其要注意。

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