肿瘤外压致气管狭窄的急救及序贯治疗16例回顾性分析

白中红，徐 蕾，许软成，李剑明，张建伟，梁鹏飞

（解放军第九十一医院肿瘤中心，河南 焦作 454003）

气管狭窄引起的呼吸困难是食管癌治疗后上纵隔淋巴结转移导致的严重并发症之一，表现为自主呼吸费力、表浅而急促，常端坐呼吸、鼻翼扇动，口唇、指甲发绀，患者随时有窒息死亡的危险。作者回顾性分析2005年1月至2010年6月16例呼吸困难急诊入院的食管癌患者资料，均为食管癌手术后、放疗后及化疗后采用气管支架解除狭窄缓解呼吸困难，并进一步行三维适形放疗［1－2］，取得了较好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组16例，男8例，女8例。年龄40～78岁，平均62岁。所有患者病理诊断均为鳞状细胞癌。其中经影像学检查诊断:食管上段癌6例，中段癌8例，下段癌2例；髓质型12例，溃疡型3例，缩窄型1例。其中手术后5例，放疗后10例，化疗及中药治疗后1例。患者中手术后发生上纵隔淋巴结转移均为术后1年以上，放疗后发生上纵隔淋巴结转移均为放疗后6个月以上，化疗及中药治疗后发生上纵隔淋巴结转移为治疗后8个月。其中右上纵隔淋巴结转移15例，左上纵隔淋巴结转移1例。所有患者均有咳嗽、胸闷、呼吸困难症状，且进行性加重。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 16例患者给予术前常规检查。根据胸部CT、胸部平片等影像资料仔细分析气道狭窄的部位、程度及病变长度以选择支架型号。其中23mm×60mm支架10例，20 mm×80mm支架6例。术前30min肌注盐酸山莨菪碱5 mg、安定注射液10mg。

1.2.2 支架置入方法 患者仰卧于床上，数字减影血管造影（DSA）下经口腔插管，将导丝导管配合患者吸气动作经喉插入气管，退出导丝。经导管内推注2%盐酸利多卡因3～5mL进行咽喉部局麻。再经导管推注泛影葡胺造影确认气管狭窄位置及范围。交换加强导丝，沿导丝插入支架推送器，以狭窄部位为中心释放支架，观察支架膨胀良好即可撤出导丝及支架推送器。

1.2.3 术后处理 气管支架置入后给予雾化吸入1周和抗感染、止血等对症处理。16例患者除2例因病情较重无法进行下一步治疗，余14例均于手术第3天后CT扫描定位，通过三维治疗计划系统确定肿瘤靶区（GTV），设7～15个固定共面或非共面照射野，根据患者的一般状况、KPS评分及肿瘤大小等，给予80%等剂量曲线处方剂量，单次300～600cGy，放疗7～15次，2～3周内完成治疗，并给予内科支持治疗。

2 结 果

本组16例共置入支架16只，均为一次性置入成功。支架置入后位置及扩张均良好，患者呼吸困难症状即刻缓解，均能卧床休息，血氧饱和度明显增加。1例患者术后第7天大出血死亡，1例患者1个月后因呼吸衰竭死亡。余14例患者均接受三维适形放疗后按影像学评价疗效:完全缓解（CR）4例，部分缓解（PR）7例，稳定期（SD）2例，进展期（PD）1例，总有效率（CR＋PR＋SD）:92.9%。随访1～36个月，支架无再狭窄及移位，最长生存时间2年，最短3个月，平均9个月。

典型病例:患者男，52岁，自2009年10月始无明显诱因出现吞咽不利，当时经食管钡餐、胃镜活检诊断:食管下段低分化鳞癌。曾于外院行全身静脉化疗2个周期（具体方案及剂量不详），间断口服中药治疗（具体不详）。2010年6月23日因“进行性呼吸困难3d”入科。查胸部CT提示:胸廓入口、主动脉弓上缘食管与气管间见团块样软组织密度影，大小约5.0cm×3.5 cm，与食管、气管分界不清，局部气管壁见破坏，肿块凸入气管内，气管受压、右侧移位（图1、2）。诊断:食管下段癌并左上纵隔淋巴结肿大。入科当日在DSA下行气管支架置入术，术中顺利，术后声嘶症状明显缓解（图3）。待患者病情稳定后于2010年7月1日给予左上纵隔淋巴结三维适形放疗（图4），计划:照射剂量（DT）5250cGy／15f／3周，放疗结束后，复查胸部CT提示左上纵隔肿瘤消失（图5、6），现患者病情稳定，一般情况好。

图1 术前胸部CT横断位

图2 术前胸部CT矢状位

图3 气管支架植入后胸部右侧位片

图4 三维适形治疗计划靶区

图5 三维适形放疗结束后CT横断位

图6 三维适形放疗结束后CT矢状位

3 讨 论

食管癌上纵隔淋巴结转移可压迫主气管，导致气管狭窄，使患者呼吸困难，呼吸功能逐步衰竭，危及生命。患者从就诊到出现呼吸困难往往时间较短，此时气管狭窄所致的呼吸功能衰竭是要解决的首要问题。支架置入术是治疗气管狭窄的一种重要手段，可迅速有效地缓解呼吸困难，为肿瘤治疗争取时机，且效果显著，并发症较少［1－2］。有学者认为气管支架置入术应在全麻下进行，局部麻醉只适合用于气管分叉以下的气管［3－4］。也有学者采用静脉麻醉加表面麻醉，通过药物微量泵调节泵入短效麻醉药及镇痛药［5］。作者认为术中经导管内注入麻醉药物进行表面麻醉配合给氧即可。只要术前准备充分，术中操作准确、迅速，在30s内完成支架推送器通过狭窄段及释放支架，患者多能较好的配合，操作安全、方便。部分呼吸困难不十分严重的患者，术中可不必吸氧。以往气管支架多通过纤维支气管镜放置［6］。纤维支气管镜观察大气道内腔直接，能确切看到狭窄的上、下缘，但狭窄严重不能通过纤维支气管镜时，则无法观察，并且支架定位释放靠刻度不精确。在DSA下放置支架，可直接监控放置过程，放置位置确切、快速、安全，患者痛苦明显减轻。对于放置支架的长度与位置，以较肿瘤的上、下缘稍长为宜（约5mm），完全覆盖气管狭窄段并与正常黏膜重叠［7］。

支架置入只是暂时解决了呼吸困难，并不能有效控制肿瘤发展，术后配合放疗可使肿瘤缩小，延长患者的生存时间。采用普通外照射治疗很难达到肿瘤的致死放射剂量，易发生放射性食管炎、食管穿孔等并发症，三维适形放疗可使高剂量区分布的形状在立体定向方向上与病变（靶区）的形状一致，从而减少了周围正常组织和器官卷入射野的范围，减少不良反应发生，可使肿瘤局部的治疗剂量达到致死量［8］。

右侧喉返神经旁淋巴结收集食管黏膜下的淋巴引流及隆突下的淋巴引流。因此当隆突下淋巴结转移或食管癌浸润到黏膜下层时，就有右侧喉返神经旁淋巴结转移的可能［9］。所以食管癌上纵隔淋巴结转移多为右侧，左侧少见。本文16例食管癌治疗后上纵隔淋巴结转移患者中15例发生在右上纵隔，仅1例发生在左上纵隔，作为典型病例介绍。

综上所述，气管支架置入术配合三维适形放疗是治疗食管癌手术后、放疗后、化疗后上纵隔淋巴结转移导致气管狭窄，缓解呼吸困难及对肿瘤实施进一步治疗的安全有效的较好方法。

［1］胡建林.气道支架治疗的进展［J］.第三军医大学学报，2004，26（11）:1019－1021.

［2］Bolliger CT，Wyser C，Wu X，et al.Evaluation of a new self－expandable silicone stent in an experimental tracheal stenosis［J］.Chest，1999，115（2）:496－501.

［3］伍筱梅.大气道狭窄的支架治疗［J］.介入放射学杂志，2002，11（4）:278－280.

［4］Shah R，Sabanathan S，Mearns AJ，et al.Self－expanding tracheobronchial stents in the management of major airway problems［J］.J Cardiovasc Surg，1995，36（4）:343－348.

［5］马刚，汪道峰，苏全冠，等.气管支架置入术治疗肿瘤引起的急性气道狭窄［J］.癌症，2008，27（8）:851－855.

［6］黄颉，王富强，于化鹏，等.气管支气管支架治疗癌性呼吸道梗阻［J］.中国内镜杂志，1998，10（5）:77.

［7］仇德升，徐浩.镍钛记忆合金气管支架治疗恶性气道狭窄［J］.实用放射学杂志，2007，23（9）:1231－1232.

［8］方学军，李朝龙，胡庆柳，等.立体定向适形放疗对肝细胞癌端粒酶活性的抑制作用［J］.第一军医大学学报，2000，20（4）:310－312.

［9］赵宏光，胡艳君，毛伟敏，等.食管癌右喉返神经旁淋巴结转移的相关因素研究［J］.中华肿瘤杂志，2010，5（32）387－390.